輸卵管妊娠保守手術(shù)后的再次妊娠的探討

郭枝

(漯河市第二人民醫(yī)院 河南漯河 462000)

隨著人們性觀念的改變，婚前同居者逐漸增多，相應(yīng)的流產(chǎn)和盆腔炎的發(fā)病率明顯提高，異位妊娠的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)。近20年異位妊娠的發(fā)病率增加了4倍，占妊娠的3%～4%，且發(fā)病年齡逐漸年輕化，患者都有繼續(xù)生育的要求，但異位妊娠嚴(yán)重影響以后的妊娠，隨著異位妊娠診斷治療水平的提高，診斷異位妊娠的焦點(diǎn)已從挽救生命轉(zhuǎn)向保留期后的生育能力。本研究比較了有生育愿望的輸卵管妊娠患者行輸卵管保守手術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合治療103例，再次宮內(nèi)妊娠率明顯提高，重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率下降，為治療有生育愿望的年輕異位妊娠患者提供了依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般對(duì)象

選擇2008年1月至2010年12月，在我院進(jìn)行手術(shù)治療的輸卵管妊娠，要求保留輸卵管功能的患者共103例，年齡范圍為17～40歲，平均年齡為28.5歲，患者生命體征不穩(wěn)定，或有腹腔內(nèi)出血征象者，血HCG＞3000u/L，附件包塊直徑＞4cm，需行保守手術(shù)，且103例患者均常規(guī)檢查丈夫精液，已排除男方不孕原因。

1.2 手術(shù)病例分組

103 例患者行腹腔鏡手術(shù)52例，開腹手術(shù)51例。

1.3 手術(shù)方式

2組均采用腰硬聯(lián)合麻醉。腹腔鏡組用標(biāo)準(zhǔn)的三孔操作方法，開腹組常規(guī)開腹方法。腹腔鏡組切開輸卵管吸出胚胎后出血點(diǎn)電凝止血。輸卵管黏連分解整形，開腹組同樣根據(jù)孕囊著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出，壺腹部妊娠行輸卵管切開術(shù)，取出胚胎后再縫合，峽部妊娠行病變階段切除后再斷端吻合，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血HCG水平。

1.4 術(shù)后用藥

2組術(shù)后均根據(jù)HCG水平，若術(shù)后3dHCG下降＜20%，或術(shù)后2周血HCG下降＜10%，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠，及時(shí)給予甲氨蝶呤和中藥治療，很少需再次手術(shù)。

1.5 隨訪

分別進(jìn)行追蹤觀察患者術(shù)后半年，一年，2年妊娠及不孕情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)和兩樣本選擇性檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不孕率

103 例患者中，腹腔鏡組繼發(fā)不孕15例占28.85%，開腹組繼發(fā)不孕17例占33.3%，2組無顯著差異性(P＞0.05)。

2.2 術(shù)后輸卵管通暢情況

腹腔鏡組輸卵管通暢1.54%(有一側(cè)通即可)，開腹組輸卵管通暢占79.98%，3組差異不明顯(P＞0.05)見。

2.3 術(shù)后妊娠率

103 例患者中腹腔鏡有5例術(shù)后自愿采取避孕措施，其余47例第1年妊娠率為46.81%，第2年8.51%，兩年妊娠率為55.32%，開腹組術(shù)后有7例自愿采取避孕措施，其余44例第一年妊娠率38.64%，第2年11.36%，2年妊娠率50%，2組術(shù)后2年內(nèi)妊娠率無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后妊娠情況比較[例(%)]

2.4 術(shù)后不孕原因

腹腔鏡組21例，要求生育未孕，開腹組22例，要求生育未孕。2組未孕者共43例。隨訪2年，43例患者術(shù)后再次行輸卵管造影術(shù)探查，未孕者中輸卵管通暢12例，輸卵管不通16例。子宮內(nèi)內(nèi)膜異位癥4例，合并子宮肌瘤剔除術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)3例，合并腺肌病6例，2組間比較差異無顯著性(P＞0.05)，見表2。

表2 術(shù)后不孕原因及例數(shù)[例(%)]

表3 術(shù)后妊娠結(jié)局(%)

2.5 年齡與2組術(shù)后妊娠結(jié)局及不孕關(guān)系

經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)腹腔鏡組和開腹組患者在年齡分布上無明顯差異表3，但年齡越大術(shù)后不孕率越高。

3 討論

3.1 對(duì)有生育要求的異位妊娠患者，治療后再次宮內(nèi)妊娠與重復(fù)異位妊娠的發(fā)病率是衡量治療效果的重要指標(biāo)

通過對(duì)103病例的分析，開腹組與腹腔鏡組再次宮內(nèi)妊娠率無顯著差異，保守性手術(shù)治療的關(guān)鍵在于:術(shù)后病人能懷孕但不再次出現(xiàn)異位妊娠。據(jù)報(bào)道首次異位妊娠后約有1/3的患者可正常宮內(nèi)妊娠，約1/3繼發(fā)不孕不育，另外1/3可再次發(fā)生異位妊娠。因此手術(shù)操作應(yīng)仔細(xì)，避免或盡可能少損傷輸卵管內(nèi)膜，術(shù)中松解粘連，取盡孕囊、絨毛組織，止血徹底。同時(shí)術(shù)后配合活血化於藥物運(yùn)用，為以后輸卵管的再通修復(fù)，預(yù)防粘連，創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。

3.2 降低再次異位妊娠的因素

據(jù)報(bào)道重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率一般為10.8%～40.5%，嚴(yán)重影響了育齡女性生命和生存質(zhì)量[2]。為降低再次異位妊娠的發(fā)生率，首先要預(yù)防術(shù)中及術(shù)后感染的發(fā)生，達(dá)到徹底治療炎癥，預(yù)防粘連的目的。其次，對(duì)于原有的盆腔炎，附件炎，陰道炎均要徹底治愈，以避免輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，管壁肌肉蠕動(dòng)減弱，造成輸卵管不通暢，從而發(fā)生異位妊娠。

3.3 對(duì)于2種術(shù)式治療異位妊娠，術(shù)前及術(shù)后均要監(jiān)測(cè)血清β-HCG值的變化，以防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生

文獻(xiàn)報(bào)道，持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率開腹保守性手術(shù)為3%～5%，腹腔鏡保守性手術(shù)為3%～20%[3]。我們認(rèn)為:早期異位妊娠患者，術(shù)前高水平β-HCG值的患者，其術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率高。監(jiān)測(cè)血β-HCG值，若術(shù)后3dβ-HCG下降＜20%或術(shù)后2周血β-HCG值下降＜10%，則應(yīng)警惕持續(xù)性異位妊娠的存在。應(yīng)及時(shí)用甲氨蝶呤注射治療。總之，輸卵管妊娠保守性手術(shù)后配合中西藥治療，宮內(nèi)自然妊娠率得到了提高，降低了不孕不育及再次異位妊娠的發(fā)病率。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1333.

[2] 楊延林，雷巍，陳杰，等.輸卵管妊娠病因與輸卵管解剖[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2005，21(6):323～324.

[3] Lund CO,Milas L,Bangsgaard N,et al.Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy;a non-predictable complication to conservative surgery for tubal gestation[J].Act Obstet Gynecol Scand,2002,81:1053～1059.