折斷式加壓螺釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折

張金貴

股骨粗隆間骨折是臨床最常見(jiàn)的骨折之一，占全身骨折的 3.58%［1，2］，占髖部骨折的 35.7%［3］，好發(fā)于老年人。隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)和社會(huì)活動(dòng)的增加，老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。隨著內(nèi)固定及治療方法的不斷改進(jìn)，為提高療效，減少并發(fā)癥，降低死亡率，國(guó)內(nèi)外治療股骨粗隆間骨折越來(lái)越趨向于手術(shù)治療。筆者所在醫(yī)院2005～2010年，采用折斷式加壓螺釘治療老年股骨粗隆間骨折36例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男24例，女12例，年齡60～91歲，其中60～80歲28例，80～90歲7例，90歲以上1例，平均年齡73.5歲。按Evans分型:Ⅰ型10例，Ⅱ型18例，Ⅲa型8例，合并其他部位骨折2例，均為Colles骨折。合并內(nèi)科疾病25例，其中高血壓病12例，慢性支氣管炎8例，冠心病5例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后根據(jù)病情分別行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，2～3 d內(nèi)床邊x線攝片復(fù)查，及時(shí)調(diào)整牽引角度和配重，盡量達(dá)到骨折端基本對(duì)位。本組患者入院后均行全面體檢和輔助檢查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科疾病患者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極協(xié)助治療，以爭(zhēng)取早日手術(shù)治療。本組患者入院至手術(shù)時(shí)間為5～10 d。

1.2.2 手術(shù)方法 本組36例均采用硬膜外麻醉，患者平臥于手術(shù)牽引床上，于x線閉路電視監(jiān)控下行閉合復(fù)位，滿意后，于大粗隆下段做切口，顯露股骨粗隆下及股骨干上端外側(cè)面，分別于粗隆下2.5 cm向股骨距皮質(zhì)內(nèi)側(cè)、股骨頭方向擰入第1根折斷式加壓螺釘，x線閉路電視監(jiān)控檢查滿意后，再于第1根螺釘前下、后下2.5 cm向股骨距皮質(zhì)內(nèi)側(cè)、股骨頭方向擰入第2、3根螺釘，使3根螺釘呈三角形分布。透視正位及側(cè)位螺釘位置良好，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，見(jiàn)活動(dòng)良好后，擰緊加壓螺釘，沖洗切口，逐層縫合，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 本組患者均于48 h后坐起，第72小時(shí)開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝、足關(guān)節(jié)活動(dòng)，以預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后4周鼓勵(lì)患者在家人陪護(hù)下拄雙拐下床活動(dòng)，但嚴(yán)禁患肢負(fù)重。術(shù)后12～16周根據(jù)x線攝片骨折愈合情況開(kāi)始部分負(fù)重。Evans分型Ⅲa型合并骨質(zhì)疏松患者延長(zhǎng)下床負(fù)重時(shí)間。術(shù)后合并內(nèi)科疾病者給予進(jìn)一步對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

本組36例無(wú)住院期間死亡、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)及骨折不愈合現(xiàn)象。切口均Ⅰ期愈合，隨訪6～12個(gè)月，全部骨折愈合，功能恢復(fù)滿意。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，老年人因各器官功能減退，常合并各種內(nèi)科疾病，傳統(tǒng)牽引保守治療，因臥床時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，并常誘發(fā)腦血管疾病，甚至導(dǎo)致死亡，同時(shí)牽引缺少可靠固定，而出現(xiàn)髖內(nèi)翻、短縮外旋畸形等并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，保守治療股骨粗隆間骨折后期并發(fā)髖內(nèi)翻比例高達(dá)35%左右［4］，因此，對(duì)于股骨粗隆間骨折的治療，除以下情況外均可于基層醫(yī)院行加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù):(1)3個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死或腦溢血病史;(2)傷側(cè)肢體有深靜脈血栓;(3)難以糾正的心、肺、肝、腎等重要器官功能衰竭者;(4)Evans分型為Ⅲb型及Ⅳ型患者;(5)患肢傷殘無(wú)功能者。

3.2 手術(shù)方式的選擇 選用何種內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折，應(yīng)根據(jù)骨折的類型，從固定確切可靠、手術(shù)簡(jiǎn)單易行、患者的手術(shù)耐受能力、早期恢復(fù)活動(dòng)、減少臥床并發(fā)癥、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力以及基層醫(yī)院的醫(yī)療條件等諸多方面考慮。

折斷式加壓螺釘，其優(yōu)點(diǎn)是體積小、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、康復(fù)快、多根多方向，符合人體生物力學(xué)原理，并可有效防止因老年骨質(zhì)疏松而造成的釘松動(dòng)問(wèn)題。適用于高齡、多病、不耐受較大手術(shù)的Evans分型的Ⅰ～Ⅱ型及Ⅲa型粗隆間骨折患者。

3.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后康復(fù)對(duì)治療結(jié)果有著直接而重要的影響。術(shù)后應(yīng)積極觀察、發(fā)現(xiàn)和糾正重要臟器的功能不全，使之盡快恢復(fù)到正常生理功能水平。術(shù)后制定完善的康復(fù)計(jì)劃，合理應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及能量，適當(dāng)給予抗骨質(zhì)增生藥物，全身支持療法對(duì)老年體弱患者尤為重要。早期在醫(yī)護(hù)人員密切指導(dǎo)下開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，包括股四頭肌等長(zhǎng)與等張收縮鍛煉及諸關(guān)節(jié)的被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)等，有利于肢體的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，而且能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，利于骨折愈合。負(fù)重時(shí)間應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位程度、骨的質(zhì)量及固定質(zhì)量決定。有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的Ⅲa型及不穩(wěn)定骨折患者不宜早期負(fù)重，否則易造成內(nèi)固定物的松脫。

總之，可折斷式加壓螺釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，均可取得滿意療效，而且操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、醫(yī)療條件要求不高，適合基層醫(yī)院推廣使用。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:678.

［2］王亦璁.骨關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:865－871.

［3］沼海，羅先正.1043例髖部骨折的病因分析［J］.中華骨科雜志，1996，16(12):763.

［4］董紀(jì)元.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(8):476.