生大黃保留灌腸對(duì)嚴(yán)重腹腔感染患者腸功能復(fù)蘇的影響

歐陽(yáng)潭 歐陽(yáng)玉萍 魏全金 歐陽(yáng)春蓮

（江西省安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院，江西 安遠(yuǎn) 342100）

在腹部外科領(lǐng)域，穿孔性腹膜炎、吻合口瘺、膽道感染等嚴(yán)重腹腔感染所導(dǎo)致的膿毒癥，是多器官功能障礙綜合征（MODS）的主要病因［1］。嚴(yán)重腹腔感染患者可出現(xiàn)不同程度腸屏障功能障礙，表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)減弱、腸黏膜通透性增加，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，導(dǎo)致全身白細(xì)胞系持續(xù)激活，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。此外，腸道本身也是SIRS的重要來(lái)源。失控的SIRS是MODS發(fā)生發(fā)展的重要原因，筆者旨在探討早期生大黃液保留灌腸保護(hù)腸屏障功能對(duì)嚴(yán)重腹腔感染患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月至2010年12月安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)病房 （SICU）收治符合嚴(yán)重腹腔感染導(dǎo)致MODS成年患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腹腔感染，符合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）定義的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）年齡 18～75 歲；（3）不同程度的腸麻痹，腸麻痹診斷參照文獻(xiàn)［3］；（4）APACHEⅡ評(píng)分≥8 分；（5）對(duì)治療有良好的依從性；（6）知情同意。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜50 d；（2）免疫抑制患者如器官移植；（3）需行腎替代治療患者；（4）重度心力衰竭；（5）年齡＜18歲。 其中男性 30例，女性 30例；年齡 36～73歲，平均（57.40±10.50）歲；原發(fā)病為消化道穿孔16例，急性化膿性闌尾炎12例，重癥急性胰腺炎（SAP）14例，急性梗阻性化膿性膽管炎11例，急性腸梗阻7例。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。兩組資料見(jiàn)表1，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組 別 APACHEⅡ評(píng)分（分）胃腸功能評(píng)分（分）治療組 20.87±4.12 2.70±1.22對(duì)照組 21.31±4.24 2.55±0.76 n 30 30年齡（歲） 男/女（n）48.50±15.05 16/14 50.45±13.03 17/13

1.2 治療方法 基礎(chǔ)病治療參照2004年國(guó)際膿毒癥和膿毒癥休克治療指南，采取早期廣譜抗生素、液體復(fù)蘇、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、控制血糖、器官支持和基礎(chǔ)病因治療等。所有患者均通過(guò)中心靜脈置管接受等熱量TPN支持，采取脂肪乳和糖雙能量供給。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用生大黃粉浸泡液 （100 g/200 mL）高位灌腸，保留2 h以上，每日1次，直至腸道功能恢復(fù)后停藥。灌腸使用結(jié)腸透析機(jī)（型號(hào)：JS-308F，廣州市今健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄患者入院時(shí)及第1、3、7日APACHEⅡ評(píng)分、胃腸功能評(píng)分、血漿內(nèi)毒素水平和二胺氧化酶（DAO）活性，第1、3、7日膀胱壓力；記錄MODS發(fā)生率、腸功能恢復(fù)（出現(xiàn)腸鳴音及肛門排氣、排便）時(shí)間、住院病死率及住院時(shí)間。鱟試劑基質(zhì)偶氮顯色法測(cè)定血漿內(nèi)毒素水平，應(yīng)用分光光度法檢測(cè)外周血DAO含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后病情比較 見(jiàn)表2。治療后第7日兩組APACHEⅡ評(píng)分、胃腸功能評(píng)分及膀胱壓力均較入院時(shí)降低（P＜0.05），治療組下降幅度較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療后病情比較（分，±s）

表2 兩組治療后病情比較（分，±s）

與本組第1日比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

膀胱壓力（cmH2O）治療組 第1日 28.9±11.2（n＝30） 第 3 日 21.9±9.0*△第 7日 16.5±7.5*△APACHEⅡ評(píng)分（分） 胃腸功能評(píng)分（分）11.60±2.06 2.00±0.79 7.80±2.42* 0.95±0.83*△5.50±2.44*△ 0.50±0.76*△對(duì)照組 第1日組 別12.70±4.73 2.15±0.8829.4±10.9（n＝30） 第 3 日 10.15±5.94* 1.70±1.13* 25.3±9.5*第 7日 10.20±5.98* 1.35±1.18* 20.6±7.7*

2.2 兩組腸黏膜通透性指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療后第7日，治療組血漿內(nèi)毒素水平及DAO活性下降較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。2.3 兩組預(yù)后比較 見(jiàn)表4。治療組腸功能恢復(fù)、SIRS消退時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短（P均＜0.05），MODS發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）；但兩組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組腸黏膜通透性指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組腸黏膜通透性指標(biāo)比較（±s）

組 別 內(nèi)毒素（EU/mL） DAO（U/mL）治療組 入院時(shí) 0.435±0.232 23.044±14.653（n＝30） 第 1 日 0.527±0.274 17.758±10.051第3日0.403±0.181 16.368±9.201△第 7日 0.211±0.094△ 13.448±5.644△對(duì)照組 入院時(shí) 0.417±0.233 21.604±10.423（n＝30） 第 1 日 0.580±0.364 23.515±11.836第 3 日 0.465±0.223 29.250±20.923第 7 日 0.378±0.227 26.878±18.382

表4 兩組腸黏膜通透性指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組腸黏膜通透性指標(biāo)比較（±s）

組 別 n 腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）SIRS消退時(shí)間（h）MODS（%）住院時(shí)間（d）病死例數(shù)n（%）治療組 30126.8±28.2△ 131.2±29.6△ 9（31.0%）△25.6±6.2△ 1（3.33）對(duì)照組 30169.9±53.4 160.4±30.4 19（63.0%）33.2±6.4 3（10.00）

3 討 論

2008 年，MaIbrain 等［4］建議，將以腸缺血水腫、腸黏膜通透性增加為病理基礎(chǔ)，綜合征命名為急性腸損傷（ABI）或急性腸傷害綜合征（AIDS）。ABI是由多種因素引起的，包括外傷、休克、嚴(yán)重感染、膿毒癥和過(guò)度體液復(fù)蘇等。Fine等通過(guò)創(chuàng)傷性休克等一系列臨床研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后腸道功能障礙能引起或加重其他器官功能損傷。在創(chuàng)傷致器官功能障礙的病理過(guò)程中起著 “火花”或“燃料”作用。因此，治療腸麻痹，盡早恢復(fù)腸道功能，避免腸道細(xì)菌易位是治療嚴(yán)重腹腔感染的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于阻斷疾病的發(fā)展，縮短病程，改善嚴(yán)重腹腔感染患者的預(yù)后至關(guān)重要。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，生大黃可促進(jìn)胃腸動(dòng)力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，消除腸麻痹；保護(hù)腸道黏膜屏障，防止腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收，抑制炎癥介質(zhì)釋放，阻斷發(fā)病環(huán)節(jié)［5］。但由于嚴(yán)重腹腔感染早期腸麻痹嚴(yán)重，患者需要持續(xù)胃腸減壓，因此，筆者選擇生大黃液保留灌腸的方法。這樣既可保證胃腸減壓的進(jìn)行，又能充分發(fā)揮大黃的藥效。生大黃的常用劑量為10～30 g，其效能隨其應(yīng)用濃度的增加而增強(qiáng)［6］，筆者在臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)10～30 g劑量的療效不太理想，故改用100 g生大黃浸泡液200 mL，每日1次的超常規(guī)劑量。結(jié)果顯示，治療組入院1周內(nèi)胃腸功能恢復(fù)較對(duì)照組快而明顯，且血漿內(nèi)毒素和DAO下降速度均較對(duì)照組顯著；另外，治療組膀胱壓力、胃腸功能評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分降低幅度也快于對(duì)照組。表明生大黃保留灌腸可促進(jìn)嚴(yán)重腹腔感染患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腸壁水腫，防止腸黏膜萎縮，從而改善腸黏膜通透性，抑制全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而緩解其病情。

本觀察顯示，早期加用生大黃保留灌腸的治療組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間、SIRS消退時(shí)間、住院時(shí)間及MODS發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明嚴(yán)重腹腔感染早期在液體復(fù)蘇和增加腸道組織灌注的基礎(chǔ)上，注重早期腸屏障功能保護(hù)，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)功能的早期恢復(fù)，降低腹腔壓力，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，進(jìn)而降低SIRS和MODS的發(fā)生率。

［1］崔乃強(qiáng)，傅強(qiáng)，于泳浩.外科膿毒癥診治進(jìn)展［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12（2）：180-183.

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