益氣通瘀法對多器官功能障礙腸道屏障保護作用臨床研究*

周 江 王 醒 蔣 華 魯 俊 呂 海 陳明祺 胡云霞

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

多器官功能障礙綜合征（MODS）是重癥監(jiān)護病房（ICU）的主要死亡原因［1］。胃腸道系統(tǒng)在 MODS的病理生理過程中發(fā)揮著極為關鍵的作用，當胃腸道屏障功能損害時，菌群易位，細菌進入循環(huán)系統(tǒng)，可導致一系列的器官功能損害［2］。本研究選取臨床易于取得的重癥醫(yī)學相關評分及能夠反應胃腸道屏障功能的檢查作為觀察指標，觀察益氣通瘀法對MODS時腸道屏障功能的保護作用，并探討其機制。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取江蘇省中醫(yī)院重癥醫(yī)學科自2010年5月至2011年12月收治的MODS患者40例。入選標準：（1）符合第3屆全國危重病急救醫(yī)學會議上制定的 MODS 診斷標準［3］；（2）符合《中醫(yī)內科學》（第 7版）制定的肺脾氣虛證、血瘀證的診斷標準［4］；（3）年齡18～85歲之間。排除標準：（1）原有嚴重心、肝、腎等器官功能不全或嚴重影響生存的基礎疾病如腫瘤、艾滋病等者；（2）存在機械性腸梗阻；（3）對治療藥物過敏。應用隨機表法分為對照組19例與實驗組21例。兩組在性別組成、年齡、實驗前胃腸功能評分、二胺氧化酶（DAO）、D 乳酸、內毒素、C 反應蛋白（CRP）、APACHEⅡ評分以及Marshall評分等方面差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組 別 n 性別 年齡（歲）Marshall評分（分）男 女胃腸功能評分（分）D-乳酸（mg/L）DAO（ku/L）內毒素（Ea/mL）CRP（mg/L）APACHEⅡ（分）實驗組 21 15 6 66.20±12.70 3.63±0.50 17.00±5.20 3.51±0.72 66.47±15.29 132.40±43.50 15.47±4.07 7.21±3.51對照組 19 14 5 66.40±18.70 3.76±0.44 15.76±5.12 3.52±0.75 63.95±21.69 120.80±50.30 14.04±5.16 6.48±3.89

1.2 治療方法 基礎治療包括控制原發(fā)病，器官支持治療如機械通氣、持續(xù)腎臟替代治療等，預防和控制感染，免疫調理治療，條件允許時早期腸內營養(yǎng)支持。實驗組在基礎治療的基礎上加用益氣通瘀湯：黃芪20 g，白術 20 g，茯苓 20 g，厚樸 10 g，枳實 10 g，桃仁 10 g，生大黃15 g，丹參10 g，生甘草10 g。由江蘇省中醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮，濃煎為100 mL，每日1劑，經(jīng)鼻胃管或鼻腸管飼入。

1.3 觀察指標 分別在用藥后第3、7、14日觀察兩組的胃腸功能評分、D乳酸、DAO、內毒素、CRP、APACHEⅡ評分及Marshall評分。其中胃腸功能評分定義為：腸鳴音減弱或消失、用各種通便方法后無自主排便4分；腸鳴音減弱或消失、灌腸后仍無自主排便3分；腸鳴音減弱或消失，口服瀉藥后仍無自主排便2分；腸鳴音減弱或消失、無自主排便1分，腸鳴音及排便均正常0分。D乳酸檢測采用愛爾蘭Megazyme公司的D乳酸檢測試劑盒；DAO檢測采用美國Sigma公司的二胺氧化酶試劑盒；內毒素檢測采用北京金山川科技發(fā)展有限公司的微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)及試盒；CRP檢測采用美國西門子公司的特定蛋白分析儀及CRP原裝試劑盒。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用 χ2檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療后第3、7、14日胃腸道功能指標比較見表2。治療后第3日，兩組的DAO水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后第7日，兩組的胃腸道功能評分及D乳酸差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后第14日，兩組胃腸道功能評分、DAO及D乳酸差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療后第3、7、14日胃腸功能指標比較（±s）

表2 兩組治療后第3、7、14日胃腸功能指標比較（±s）

與對照組同時段比較，△P＜0.05。下同。

組 別 胃腸功能評分（分）DAO（ku/L） D乳酸（mg/L）實驗組 第3日 2.62±0.803.30±0.75△ 14.29±3.58（n＝21）第 7 日 1.57±1.57 3.25±0.78△ 12.90±3.90△第 14日 1.00±1.55△ 2.19±0.87△ 8.86±3.71△對照組 第 3 日 2.63±0.76 3.48±0.71 16.84±4.18（n＝19）第 7 日 2.26±0.933.42±0.78 16.95±4.13第 14日 2.05±1.543.29±0.95 13.37±4.44

2.2 兩組全身情況指標比較 見表3。治療后第3、7日，兩組各項指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后第14日，兩組的內毒素及CRP水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組全身情況指標比較（±s）

表3 兩組全身情況指標比較（±s）

組 別 內毒素（Ea/mL）CRP（mg/L）APACHEⅡ（分）Marshall評分（分）實驗組 第3日 58.10±24.40111.80±45.6014.76±5.25 7.19±3.78（n＝21）第 7 日 47.24±26.61 85.00±53.60第 14 日 22.48±15.54△ 52.20±43.70△對照組 第3日 61.21±15.67 127.20±35.60 13.29±5.60 6.43±3.60 10.95±4.83 5.05±1.88 16.11±4.20 8.05±3.29（n＝19）第 7 日 57.21±16.96110.40±31.1014.79±3.97 7.05±3.12第14日 53.74±21.91104.00±42.1013.11±3.81 6.21±2.30

3 討 論

胃腸道功能在MODS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著至關重要的作用。腸黏膜屏障功能障礙直接導致菌群易位，從而引起膿毒癥進展、細胞因子介導的全身炎癥反應綜合征（SIRS）以及 MODS 甚至死亡［5］。 因此，維護腸黏膜屏障功能，可阻止細菌易位，有效防止MODS發(fā)生，降低死亡率。目前可以反映腸黏膜屏障功能的指標主要為血漿中DAO和D乳酸水平。DAO是人和哺乳動物小腸黏膜絨毛上皮細胞中具高度活性的細胞內酶，在其他組織或細胞中幾乎不存在。DAO是反映小腸黏膜結構功能的較為理想的指標［6］。而D乳酸是胃腸道固有細菌的代謝終產物，血漿D乳酸含量的變化可在一定程度上反映腸黏膜通透性的改變及腸黏膜屏障受損的程度［7］。

中醫(yī)認為正虛邪盛是MODS形成的關鍵，邪熱與毒瘀互結，耗氣傷津，氣血津液輸布失司，臟器受損而成本病。本病正虛乃以氣虛為主，邪盛瘀毒為患。研究認為，腸道是MODS的樞紐器官，是炎癥介質的擴增器［8］。MODS腸道內環(huán)境發(fā)生變化，脾胃受納運化失常，小腸不能分清別濁，大腸傳導失司，則水谷精微失于輸布，腸道燥屎積滯，腑氣不通，內熱不清，津液難保。治療上以益氣通瘀為法，標本兼顧。方中黃芪和白術補肺脾之氣，厚樸、枳實、生大黃通腑瀉濁，調理出一個比較合乎生理要求的腸道內環(huán)境，并抑制細菌生長繁殖，中和毒素［9-13］；桃仁、丹參活血通絡祛瘀，改善腸道的微循環(huán)血流，共同起到保護腸道屏障的作用。方中大膽使用生大黃，取其祛瘀逐血的作用，且盡早用之，配伍益氣之品，祛瘀而不傷正。藥理研究證實大黃素可抑制白三烯B4的生物合成，激活單核細胞分泌腫瘤壞死因子（TNF）和白細胞介素（IL）-1、IL-6 和 IL-8，同時還能抑制內毒素誘導的細胞因子的分泌；對炎癥早期的滲出、毛細血管通透性增高、白細胞游走等有較好的對抗作用，對急性炎癥有明顯的對抗作用。

本研究通過觀察中醫(yī)益氣通瘀鼻飼給藥對MODS患者腸道黏膜屏障功能保護的影響，探討了益氣逐瘀方鼻飼治療預防SIRS向MODS進展的作用機制。研究結果顯示，益氣通瘀法對腸黏膜的早期修復作用，可有效降低腸黏膜的通透性，患者的內毒素及CRP水平亦明顯降低。其可能的機制為益氣通瘀法可改善胃腸道功能，促進腸蠕動恢復，并在一定程度上修復腸黏膜，改善腸黏膜屏障功能，降低腸道通透性，避免菌群易位，從而減輕全身炎癥反應。然而在本研究中應用益氣通瘀法后，患者APACHEⅡ評分與Marshall評分均無明顯下降，同時本研究未觀察益氣通瘀法對MODS患者死亡率的影響，有待更進一步的臨床研究。

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