GRACE評分對不同證型胸痹心痛患者死亡率的預(yù)測價值*

魏 華 劉紹輝 雷俊娜 梁章榮 盧俊光 陳景利 何明豐

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

胸痹心痛作為中醫(yī)的難治疾病之一，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性冠脈綜合征（ACS）。關(guān)于中醫(yī)證候死亡率的研究，目前尚無很好的預(yù)測方法。本研究嘗試利用全因死亡GRACE預(yù)測積分對中醫(yī)不同證型胸痹心痛患者的死亡率及再入院率進行預(yù)測?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 中醫(yī)診斷標準參照《胸痹心厥（冠心病心肌梗死）急癥診療規(guī)范》［1］；西醫(yī)診斷標準參照文獻［2］中ACS的診斷標準。排除標準：由外傷及肺部其他疾病引起的胸痛患者；病歷資料不全，無法進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計的；隨訪資料丟失者。

1.2 臨床資料 本研究收集2009年12月至2012年1月間來佛山中醫(yī)院急診就診并收入院的胸痹心痛患者共381例，痰濁閉塞證169例，年齡35～92歲，平均（66.48±12.98）歲；氣滯血瘀證 111 例，年齡 27～90，平均（69.08±12.36）歲；陽氣虛證 67 例，年齡 35～93 歲，平均（70.16±12.43）歲；陰虛證 34 例，年齡 41～92 歲，平均（70.04±12.56）歲。各證型間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。其中ST段抬高心肌梗死116例，不穩(wěn)定心絞痛187例，非ST段抬高心肌梗死78例，各證型間比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 研究方法 患者來急診就診時，由住院中醫(yī)師及其以上資格的醫(yī)師進行中醫(yī)辨證分型，分別為痰濁閉塞證組、氣滯血瘀證組、陰血虛證組、陽氣虛證組。根據(jù)患者的臨床病史癥狀、心電圖變化及實驗室檢查的臨床資料，患者入院時收集各項指標，包括年齡，性別，心率，血壓，高血壓病史，糖尿病病史、心臟事件史（心衰、心梗）、心功能分級（killip）、心臟驟停病史、心電圖變化、初始肝腎功能、初始心肌標志物水平、血脂水平、初始血糖水平，根據(jù)GRACE危險評分計算模型計算每位患者的預(yù)測死亡概率，尋找各組之間的死亡危險性高低的規(guī)律；追蹤對每位患者住院期間及6個月內(nèi)的死亡終點事件概率。比較預(yù)測死亡概率與實際死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。對計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各證型GRACE危險評分結(jié)果比較 各組GRACE評分分別為痰濁閉塞證（163.28±38.69）分，氣滯血瘀證（167.41±35.66）分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；陽氣虛證（199.80±42.13）分，陰血虛證（192.88±43.70）分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。陽氣虛證評分較氣滯血瘀證、痰濁閉塞證高（P＜0.01）；陰血虛證評分較氣滯血瘀證、痰濁閉塞證高（P＜0.01）。

2.2 各證型死亡預(yù)測概率比較 見表1。各證型患者住院間死亡概率及6個月內(nèi)死亡概率或再發(fā)心梗概率排序為陽氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證。

表1 各證型死亡預(yù)測概率比較（n）

2.3 各證型隨訪結(jié)果比較 見表2。各證型患者住院期間死亡率及6個月內(nèi)的死亡率排序為：陽氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證。

表2 各證型隨訪結(jié)果比較n（%）

3 討 論

急性心肌梗死（AMI）是冠心病致死和致殘的主要原因，盡管近年來血運重建、藥物二級預(yù)防等方面的研究進展顯著，但AMI介入治療半年后半年內(nèi)死亡（或）再梗死的發(fā)生率仍為8%左右［3］。由于中醫(yī)證候的多變性，疾病表現(xiàn)出不同的證型時，使臨床上缺乏可靠的預(yù)測方法，了解胸痹心痛患者中醫(yī)各個證候與死亡率的關(guān)系，從而建立二級預(yù)防。

GRACE研究是目前世界上首個對ACS通過進行多國家、前瞻性的觀察研究，包括了ACS疾病譜的各種患者。GRACE危險評分是對ACS患者的風(fēng)險預(yù)測及其再入院率和6個月后的結(jié)局的一個預(yù)測模型，不僅可以預(yù)測其院內(nèi)死亡率和發(fā)病6個月的死亡率，還可以預(yù)測因ACS住院并活著出院的患者的再住院，再發(fā)心臟事件（心絞痛、心梗、心衰）這些終點事件有助于對總體預(yù)后進行估測，確定是否需要進一步的檢查或是介入治療。本方法是一種快速且使用范圍較廣的心血管風(fēng)險評估方法，而且將循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論與真實世界的情況相印證，更適合中醫(yī)的研究。且被美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）與歐洲心臟病學(xué)會（ESC）同時頒布《NSTE-ACS管理治療最新指南（2007年修訂版）》推薦使用［4］。

本研究表明GRACE危險評分是一個預(yù)測中醫(yī)胸痹心痛死亡率較好的模型。通過GRACE危險評分對各癥型的再住院死亡概率、再住院或發(fā)生MI概率、6個月死亡概率或MI再發(fā)概率進行計算，具體排序為：陽氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證。同時通過對納入研究的患者住院期間實際死亡率及6個月內(nèi)實際死亡率的隨訪，結(jié)果為陽氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證，通過統(tǒng)計學(xué)比較兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異，說明GRACE危險評分的結(jié)果與隨訪結(jié)果有很好的一致性。研究亦表明ACS證候分布過程中發(fā)現(xiàn)，無明顯陽虛證候表現(xiàn)者，病情一般不重，治療后預(yù)后較好。而隨著陽虛證候的逐漸顯露及增多，則病情逐漸加重，有些病例預(yù)后不佳［5］。

由此可見，GRACE危險評分不僅可以廣泛應(yīng)用于ACS患者的風(fēng)險預(yù)測及其再入院率和6個月后的結(jié)局，GRACE危險評分是一個預(yù)測中醫(yī)胸痹心痛死亡率很好的模型。

［1］國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)助組.胸痹心厥 （冠心病心肌梗死）急癥診療規(guī)范［J］.中國中醫(yī)急癥，1995，4（4）：183-186.

［2］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：144-146.

［3］Roe MT，Peterson ED，LI Y，et al.Relationship between risk stratification by cardiac troponin level and adherence to guidelines for non-ST-segment elevation acute coronary syndromes［J］.Arch Intern Med，2005，165（16）：1870-1876.

［4］Fox KAA，Goodman SG，Klein W，et al.Mmanitude of and risk factors for In-Hospital and postdischarge stroke in patients with acute coronary Syndromes-Findings from a global registry of acute coronary［J］.Events-Molecular Cardiology of China，2005，5（4）：3242-3247.

［5］王昀，王瑱.急性冠狀動脈綜合征中醫(yī)證候分布規(guī)律研究［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，35（2）：139-141.

［6］邢艇.急性冠脈綜合征患者GRACE評分與血運重建的相互關(guān)系［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，16（2）：235-237.