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    益氣通腑法治療老年MODS腸道屏障功能障礙的臨床研究

    2012-01-23 06:38:58陳暢泉陳華堯
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2012年12期
    關(guān)鍵詞:通腑屏障益氣

    陳暢泉 陳華堯

    (江蘇省南京市中醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

    目前,已有報(bào)道采用通腑法治療多器官功能障礙綜合征(MODS)合并腸道功能不全,對(duì)腸道屏障功能障礙及腸道細(xì)菌和毒素的易位的防治取得了較好的療效[1]。而老年人作為一特殊的人群,在MODS患者中的比例越來(lái)越高。故本研究根據(jù)老年MODS的病理病機(jī)以四君子湯加小承氣湯組成益氣通腑方,治療老年MODS腸道屏障功能障礙,旨在探討中藥益氣通腑方對(duì)老年MODS腸道屏障功能障礙的影響,為中醫(yī)藥臨床治療多臟器功能不全提供更合理的治療方案。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 收集2009年6月至2011年6月入住南京市中醫(yī)院ICU、EICU、NICU的老年MODS患者36例,男性16例,女性20例;年齡≥60歲,且均存在胃腸道功能不全,診斷符合1997年修正的Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],中醫(yī)證型為腑氣不通證[3],表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉,腸鳴音減弱或消失無(wú)自主排便或排氣,甚至有消化道出血、壞死或穿孔,舌紅苔黃、脈弦。采用隨機(jī)對(duì)照的方法分為治療組與對(duì)照組各18例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 治療方法 兩組均予MODS基礎(chǔ)治療,包括抗感染、臟器功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持等,均接受等氮、等比例熱卡的TPN、EN或TPN聯(lián)合EN治療,熱卡量按25 kcal/(kg·d)。 對(duì)照組加用小承氣湯:大黃 20 g,枳實(shí) 15 g,厚樸10 g。水煎濃縮至200mL,每次100mL鼻飼或管飼,每日2次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用四君子湯組成益氣通腑方:黨參、茯苓、白術(shù)各15 g,甘草3 g,大黃20 g,枳實(shí) 15 g,厚樸 10 g。 水煎濃縮至 200 mL,每次100 mL鼻飼或管飼,每日2次。通過(guò)觀察治療前及治療后第1、3、7日APACHEⅡ評(píng)分、腹腔壓力及尿乳果糖/甘露醇比值(L/M)等指標(biāo)的變化,評(píng)價(jià)其療效及探討其作用機(jī)理。

    1.3 腹腔壓力的測(cè)定 采用間接膀胱測(cè)壓法:經(jīng)尿道膀胱置入導(dǎo)尿管,排空膀胱后充入100 mL無(wú)菌等滲鹽水,接壓力計(jì)進(jìn)行測(cè)量,以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)。

    1.4 L/M的測(cè)定 測(cè)定前禁食10 h,第2日晨起排尿后,鼻飼50 mL乳果糖/甘露醇溶液(含乳果糖10 g、甘露醇5 g),收集6 h尿(加入柳硫汞1 mL防腐),取5 mL混勻后尿液存于-20℃冰箱內(nèi)待測(cè)。采用高效液相色譜法測(cè)定。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。定量資料以(±s)表示,計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料用配對(duì)t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及q檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組APACHEⅡ分值均于第3日出現(xiàn)明顯下降(P<0.05),且第7日較前下降更為明顯(P<0.01);組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較(分,±s)

    表1 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較(分,±s)

    與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對(duì)照組同期比較,△P<0.05,△△P<0.01。 下同。

    組 別 n 治療前 第1日 第3日 第7日治療組 18 30.67±3.18 29.28±3.03 24.78±2.53*20.17±3.50**對(duì)照組 18 30.83±2.71 29.28±2.67 25.72±3.01*21.50±2.85**

    2.2 兩組腹腔壓力值比較 見(jiàn)表2。兩組患者腹腔壓力均在第7日出現(xiàn)明顯下降(P<0.01),治療組較對(duì)照組下降更為明顯(P<0.05)。

    表2 兩組腹腔壓力值比較(mmHg,±s)

    表2 兩組腹腔壓力值比較(mmHg,±s)

    組 別 n 第1日 第3日 第7日治療組 18 21.22±5.13 18.83±4.69 14.72±4.18**△對(duì)照組 18 23.67±4.59 21.56±4.72 18.61±4.92**

    2.3 兩組尿L/M比值比較 見(jiàn)表3。治療組尿L/M比值較對(duì)照組自第3日起即出現(xiàn)明顯下降 (P<0.05或0.01),且于第7日時(shí)下降更為明顯(P<0.01)

    表3 兩組尿乳果糖/甘露醇比值(L/M)比較(±s)

    表3 兩組尿乳果糖/甘露醇比值(L/M)比較(±s)

    組 別 n 第1日 第3日 第7日治療組 18 0.157±0.022 0.125±0.023*△ 0.093±0.023**△△對(duì)照組 18 0.162±0.031 0.143±0.028 0.121±0.027*

    3 討 論

    中醫(yī)認(rèn)為MODS的發(fā)生是由于外邪侵襲或素體已虛,又感受外邪,致氣機(jī)不暢,疏泄失職,氣血逆亂,陰陽(yáng)離決,其發(fā)病的過(guò)程是一個(gè)正邪交爭(zhēng)、虛實(shí)夾雜的過(guò)程,尤其老年患者,常伴有多種基礎(chǔ)疾病,五臟六腑之氣相對(duì)虛弱。所謂“邪之所湊,其氣必虛”[4],當(dāng)出現(xiàn)MODS時(shí),因正氣不足、脾氣虛弱,極易致脾失健運(yùn),脾胃升降失司,而出現(xiàn)腸道氣機(jī)失調(diào),在臨床表現(xiàn)為腸道屏障功能的損傷,腸道菌群與毒素的易位,而進(jìn)一步加重了MODS;反之MODS之邪毒、腑實(shí)均易耗損五臟之氣,脾為后天之本、氣血生化之源,五臟之氣的虛衰極易損及脾氣,脾虛則更致氣血生化不足,衛(wèi)氣不足,不能御邪,而致正虛邪戀。此時(shí)虛證的表現(xiàn)往往被實(shí)證所掩蓋,如單純理氣或攻下均不能獲得理想療效,一味攻伐,極易耗氣傷陰,導(dǎo)致氣陰兩衰,氣虛不能推動(dòng)及固攝,以致氣滯血瘀,血不歸經(jīng)而血溢脈外等,更加重了腸道缺血和腸道功能衰竭以及其他臟器功能的不全。中醫(yī)對(duì)老年病的治療一貫講究 “防傳為先、兼補(bǔ)為規(guī)”[5],因此對(duì)老年MODS的治則需予以采取攻補(bǔ)兼施的方法。

    本研究根據(jù)老年MODS的病理病機(jī),以四君子湯加小承氣湯組成益氣通腑方,采取攻補(bǔ)兼施,扶正和祛邪并舉的方法治療老年MODS腸道屏障功能障礙,方中黨參補(bǔ)中益氣,茯苓、白術(shù)滲濕健脾,大黃攻下導(dǎo)滯,枳實(shí)、厚樸行氣消痞。一攻一補(bǔ)、瀉中有補(bǔ),以達(dá)益氣補(bǔ)脾通腑泄?jié)嶂πА?/p>

    APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是臨床評(píng)估危重患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的最常用的評(píng)分體系。它可以很好地預(yù)測(cè)群體危重病的危重程度,及判斷死亡率等[6]。且治療前后及治療過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)分,可以更加準(zhǔn)確地、動(dòng)態(tài)地評(píng)定患者病情嚴(yán)重性、治療效果和預(yù)后。MODS患者出現(xiàn)腸道屏障功能障礙時(shí)常常伴有腹腔壓力的升高[7],通過(guò)監(jiān)測(cè)腹腔壓力的變化,也可以間接地評(píng)價(jià)腸道黏膜屏障損傷的程度。L/M是目前用于測(cè)定腸黏膜通透性最多的分子探針。Lee Voyer等[8]通過(guò)測(cè)定L/M排出比值檢測(cè)臨床感染患者的腸道通透性后發(fā)現(xiàn),感染率的增加和通透性的增加存在顯著的相關(guān)性。因此,通過(guò)測(cè)定尿L/M比值能真實(shí)的反應(yīng)腸道通透性的改變,可作為監(jiān)測(cè)腸屏障功能的有效指標(biāo)[9]。

    本研究通過(guò)回顧性比較以上指標(biāo)的變化,結(jié)果顯示采用益氣通腑法治療老年MODS腸道屏障功能障礙,較單純通腑法可以更有效地降低患者腸道的通透性,促進(jìn)腸道黏膜的修復(fù)及屏障功能的恢復(fù),降低腹腔壓力,緩解腹脹,改善腸道及腹腔臟器的血供,改善腸道及其他相關(guān)臟器的功能不全,從而阻斷并逆轉(zhuǎn)MODS的進(jìn)一步發(fā)展。

    [1]梁俊雄,翁書(shū)和,陳鏡合.通里攻下法防治多器官功能障礙的進(jìn)展研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2004,21(1):69-71.

    [2]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007:11.

    [3]曹書(shū)華,王今達(dá),李銀平.從“菌毒并治”到“四證四法”——關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療多器官功能障礙綜合征辨證思路的深入與完善[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(11):641-643.

    [4]崔為.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯注[M].哈爾濱:黑龍江人民出版社,2002:185.

    [5]張賢媛.中醫(yī)老年病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1992:24-30.

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    [8]Lee Voyer T,Cioffi WG,Pratt L,et al.Alterations in intestinal permeability after thermal injury [J].Arch Surg,1992,127:26.

    [9]鄭治鋼.尿L/M比值在估測(cè)腸黏膜屏障功能中的價(jià)值[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2000,6(6):435-436.

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