參附注射液預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的臨床研究*

熊偉 陳峰 董科 古春

（四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

近年來內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）在我國廣泛應(yīng)用，診斷性及治療性ERCP術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為膽管、胰腺疾病有效的診斷與治療方法。ERCP術(shù)后急性胰腺炎（PEP）及無臨床癥狀的血清淀粉酶增高（高淀粉酶血癥）也越來越受到人們的重視。筆者對參附注射液預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥或急性胰腺炎等并發(fā)癥進(jìn)行了系統(tǒng)的觀察，獲得了較好的臨床治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2011年10月四川省人民醫(yī)院住院擬行ERCP術(shù)患者62例，患者術(shù)前均查血常規(guī)及血、尿淀粉酶等，且血清淀粉酶水平正常。大部分患者均予腹部B超、CT及MRCP等檢查，明確診斷。其中膽總管結(jié)石38例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石8例，膽管炎性狹窄4例，膽管癌6例，壺腹部癌2例，原發(fā)性硬化型膽管炎1例，3例行診斷性ERCP檢查。62例患者隨機(jī)分為兩組。治療組31例，其中男性16例，女性15例；年齡35～67歲，平均59.10歲。對照組31例，其中男性 14例，女性17例；年齡 36～71歲，平均60.20歲。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 ERCP術(shù)選用日本Olympus TJF-240型十二指腸鏡，造影劑為30%泛影葡胺。術(shù)后對照組采用急性胰腺炎常規(guī)治療方案，包括禁食，持續(xù)胃腸減壓，液體治療，生長抑素抑制胰腺外分泌，制酸，使用抗生素以及促進(jìn)胃腸蠕動等綜合治療。治療組在急性胰腺炎常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上以參附注射液40 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，每日1次，連用5～10 d。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察兩組發(fā)生高淀粉酶血癥或急性胰胰炎患者的例數(shù)；抽血檢查兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h 血清淀粉酶（Somogyi法，正常值＜150 U/L），并觀察有無腹痛、發(fā)熱等癥狀及腹部體征。單純血清淀粉酶升高不伴腹痛及腹部體征者診斷為高淀粉酶血癥。術(shù)后血清淀粉酶上升超過正常上限的3倍且伴腹痛及腹部壓痛者，診斷為ERCP術(shù)后胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 χ2檢驗(yàn)及 t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 62例患者中無1例出現(xiàn)重癥胰腺炎。治療組發(fā)生高淀粉酶血癥10例（32.26%）、急性胰腺炎2例（6.45%）；對照組發(fā)生高淀粉酶血癥14例（45.16%）、急性胰腺炎6例（19.35%）。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組ERCP術(shù)后血清淀粉酶水平變化 見表1。兩組ERCP術(shù)后6 h、12 h、24 h血清淀粉酶水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組ERCP術(shù)后血淀粉酶水平變化比較（U/L，±s）

表1 兩組ERCP術(shù)后血淀粉酶水平變化比較（U/L，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n治療組 31 6 h 12 h 24 h 261.31±22.60△ 224.63±23.12△ 164.51±20.30△對照組 31358.63±30.72 285.30±32.50 203.31±28.52

2.3 血淀粉酶恢復(fù)正常和臨床癥狀緩解時(shí)間比較見表2。兩組ERCP術(shù)后血淀粉酶水平恢復(fù)正常和臨床癥狀緩解時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組ERCP術(shù)后血淀粉酶恢復(fù)正常和臨床癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組ERCP術(shù)后血淀粉酶恢復(fù)正常和臨床癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

組 別 n 血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間 腹痛腹脹緩解時(shí)間治療組 31 3.00±1.50△ 4.00±2.15△對照組 31 4.00±2.30 5.50±2.45

3 討 論

目前，ERCP術(shù)廣泛應(yīng)用于各種胰膽疾病的診斷和治療，已被證明是一種安全、有效的診療技術(shù)。通過ERCP方法可清晰地觀察膽總管形態(tài)，對膽管疾病的診斷，以及梗阻性膽管疾病病因治療有重要的意義，但ERCP術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥和急性胰腺炎是診斷性及治療性ERCP最常見的并發(fā)癥［1］，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率約為 20%～70%［2］，急性胰腺炎的發(fā)生率約為1%～39.5%［3］。ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的原因主要有以下幾方面。（1）機(jī)械因素：反復(fù)插管、插入導(dǎo)絲損傷乳頭及胰管括約肌，引起乳頭痙攣、水腫而導(dǎo)致胰液流出受阻，胰管內(nèi)壓力升高。（2）化學(xué)因素：造影劑注入過多、過快，胰腺腺泡充盈，胰管多次顯影；造影劑的毒性作用及膽汁和十二指腸內(nèi)容物激活胰酶，導(dǎo)致胰管和實(shí)質(zhì)破壞，產(chǎn)生自身消化作用；膽管或胰管括約肌切開、局部熱凝固術(shù)止血、十二指腸乳頭切開或所引起的熱損傷。（3）感染因素:腸道細(xì)菌污染內(nèi)鏡及其附件等［4］。ERCP術(shù)后使用藥物的目的是在ERCP術(shù)后到急性胰腺炎發(fā)生的時(shí)間內(nèi)，阻止胰蛋白酶原活化為胰蛋白酶。臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究表明，抑制胰腺分泌功能，減輕胰腺組織的自身消化，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)胰腺微循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動，保護(hù)腸道屏障功能，防止腸道菌群易位，為急性胰腺炎預(yù)防性治療的重要原則［5］。參附注射液主要成分為人參皂苷及烏頭類生物堿，具有廣泛的藥理活性，能解除微血管痙攣、改善微循環(huán)、增加組織細(xì)胞供氧。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)參附注射液可抑制NK-κB表達(dá)，進(jìn)而調(diào)節(jié)ICAM-1和IL-6的轉(zhuǎn)錄、合成，阻滯Ca2+通道，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)Ca2+，促進(jìn)前列環(huán)素釋放，抑制TXA合成，減弱炎性介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)等，最終有效抑制過度的全身炎癥反應(yīng)綜合征［6］。參附注射液能提高超氧化物歧化酶活性，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，對氧自由基和多種細(xì)胞因子有廣泛的影響［7-8］，參附注射液還通過提高超氧化物歧化酶活性，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕氧自由基的影響，同時(shí)能改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血液黏稠度，對多種器官的缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用［9-11］；改善胰腺組織局部微循環(huán)，有利于胰腺炎癥的穩(wěn)定、炎性滲出液的吸收和組織修復(fù)。藥理實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，紅參、附子均對腸道平滑肌有興奮作用，參附注射液可使大鼠回腸肌收縮作用增強(qiáng)，增大家兔的空腸收縮頻率和收縮幅度［10-12］，因此參附注射液對急性胰腺炎引起的胃腸道麻痹和腹腔高壓相關(guān)癥狀、體征具有改善作用，使胰腺炎病理生理過程得以快速抑制［13］。同時(shí)參附注射液可減輕或抑制腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損壞，保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位，有助于減少后期感染并發(fā)癥［14］。

本研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后給予靜脈滴注參附注射液，其術(shù)后6 h、12 h及24 h的血清淀粉酶水平及高淀粉酶血癥的發(fā)生率與對照組相比差異均具有顯著性，說明參附注射液可以降低ERCP術(shù)后血清淀粉酶水平。同時(shí)治療組PEP的發(fā)生率也低于對照組，提示ERCP術(shù)后應(yīng)用參附注射液靜脈滴注，對PEP的預(yù)防有效。研究發(fā)現(xiàn)PEP的發(fā)生率與術(shù)后血清淀粉酶的水平直接相關(guān)［15］。同時(shí)在予以靜脈滴注參附注射液后，治療組血淀粉酶恢復(fù)正常和臨床癥狀緩解時(shí)間均較對照組有明顯縮短。使用參附注射液后，對于行ERCP術(shù)后的患者，除早期通過改善胰腺微循環(huán)，減輕缺血再灌注損傷，防止胰腺組織進(jìn)一步缺血壞死，防止胰腺炎重癥化外，還可保護(hù)或改善心肌、肺、肝等重要器官功能，從而在預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的同時(shí)，還能治療合并癥，使患者的癥狀和體征能更快地得到緩解。

本研究表明參附注射液對于預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎具有較好的治療效果，筆者認(rèn)為預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，除正確把握ERCP手術(shù)指征等原則外，采用參附注射液防治ERCP術(shù)后并發(fā)癥值得臨床應(yīng)用。

［1］Tang SJ，Mayo MJ，Rodriguez-Frias E，et al.Safety and utility of ERCP during pregnancy［J］.Gastrointest Endosc，2009，69（3）：453.

［2］Zheng M，Bai J，Yuan B，et al.Meta-analysis of prophylactic cortico-steroid use in post-ERCP pancreatitis［J］.BMC Gastroenterol，2008，8（6）：1-8.

［3］Elmunzer BJ，Waljee AK，Elta GH，et al.Ameta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis［J］.Gut，2008，57（9）：1262-1267.

［4］曹天生，薛平.ERCP對梗阻性膽管疾病的診斷與治療的價(jià)值［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（11）：42-43

［5］王鈞，白飛虎，周毅.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的藥物預(yù)防［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20（7）：682-684.

［6］王浴生.中藥藥理應(yīng)用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：12-44，590-596.

［7］吳雙華，潘景業(yè)，沈曄，等.參附對失血性休克大鼠肺臟組織中內(nèi)皮細(xì)表達(dá)的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（3）：368-370.

［8］程惠，王長來，張錚，等.參附注射液對大鼠肺缺血再灌注損傷肺組織的保護(hù)作用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（9）：1491-1497.

［9］楊樹龍，馮志強(qiáng).參附注射液對家兔急性腎缺血再灌注損傷的預(yù)防作用及機(jī)理研究［J］.中國病理生理雜志，2003，19（3）：353-356.

［10］朱玲，周黎明，王正榮，等.參附注射液的作用及作用機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.四川生理科學(xué)雜志，2004，26（2）：77-83.

［11］胡剛，劉先義，夏中元，等.參附注射液對缺血再灌注大鼠腸黏膜 NF-κB、ICAM-1、TNF-α、inos表達(dá)的影響 ［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2003，24（5）：381-384.

［12］張肇達(dá)，嚴(yán)律南，劉續(xù)寶.急性胰腺炎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：155-156.

［13］秦長榮.甲基氫化潑尼松聯(lián)合參附注射液治療兒童全身炎癥反應(yīng)綜合征療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9（3）：155-156.

［14］黃文紅，宋欣偉，宋文薇.參附注射液合中藥灌腸治療急性胰腺炎腸麻痹［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（3）：181-182.

［15］Kei I，Naotaka F，Yutaka N，et al.Relation ship between post-ERCP pancreatitis and the change of serum amylase level after the procedure［J］.World J Gastroenterol，2007，13（28）：3855-3860.