Pilon骨折的手術(shù)治療體會(huì)

周若南 彭慶州 王嵩峰 吳宏偉

Pilon骨折是涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面及干后端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，約占下肢骨折的1%［1］。由于關(guān)節(jié)面受到破壞，負(fù)重力線破壞和踝關(guān)節(jié)周圍軟組織微循環(huán)較差，導(dǎo)致治療困難并且急易遺留相關(guān)后遺癥。我們隨訪了我院自2008年1月至今收治的36例Pilon骨折，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男25例，女11例;年齡最大67歲，最小16歲，平均39.2歲。高處墜落傷11例，交通事故傷16例，扭傷9例。按Ruedi-Allgower分型［2］，Ⅰ型9例，Ⅱ型22例，Ⅲ型5例。

1.2 治療方法 非手術(shù)治療12例，9例Ⅰ型骨折中5例行手法復(fù)位石膏外固定;另外4例和3例Ⅱ骨折行跟骨牽引復(fù)位給予石膏外固定6周。另外24例行手術(shù)治療，受傷4 h～14 d行手術(shù)治療，平均10 d。在軟組織腫脹形成前或軟組織腫脹消退后手術(shù)治療，螺釘和或克氏針內(nèi)固定，并給與石膏外固定至少6周;鎖定鋼板內(nèi)固定11例損傷較重的Ⅱ型骨折和2例Ⅲ型骨折;其余5例Ⅲ型骨折則在螺釘和/或克氏針有限內(nèi)固定并結(jié)合外固定架治療。所有治療的目的是努力恢復(fù)踝關(guān)節(jié)脛骨面完整性，從而保持踝穴的穩(wěn)定性。

1.3 治療結(jié)果 隨訪本組全部病例6個(gè)月～2年，平均1.2年。參照Helfet的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］對(duì)療效分為優(yōu)、良、差。差:行走時(shí)因疼痛而跛行，影像學(xué)和外觀明顯畸形，活動(dòng)范圍少于正常的50%，良:高強(qiáng)度活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，無畸形，X線片示關(guān)節(jié)輕度異常，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限;優(yōu):無痛，無畸形，X線片關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，無關(guān)節(jié)強(qiáng)直。本組36例患者治療后29例達(dá)良好以上，總優(yōu)良率80.1%。非手術(shù)治療的12例中，優(yōu)良9例，優(yōu)良率78.6%;手術(shù)治療的24例中優(yōu)良20例，優(yōu)良率83%。

2 討論

Pilon骨折是距骨到達(dá)脛距關(guān)節(jié)頂部軸向擠壓力和旋轉(zhuǎn)引起的剪切力共同作用下產(chǎn)生的骨折分離、脛距關(guān)節(jié)面的移位以及干骺端粉碎骨折。Pilon骨折的分型很多，現(xiàn)在臨床上應(yīng)用最多的是Ruedi-Allgower分型，它主要根據(jù)關(guān)節(jié)面的完整性和骨折粉碎程度將骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型:無移位的劈裂骨折，骨折線累及遠(yuǎn)端脛骨關(guān)節(jié)面;Ⅱ型:關(guān)節(jié)面無粉碎，中度對(duì)合不良，脛骨遠(yuǎn)端中度粉碎;Ⅲ型:脛骨遠(yuǎn)段嚴(yán)重粉碎，關(guān)節(jié)面粉碎或明顯壓縮，關(guān)節(jié)面對(duì)合不良。作為最難治療的骨折之一，Pilon骨折治療的目標(biāo)是骨折關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和爭取早期的功能鍛煉，骨折的復(fù)位質(zhì)量、良好的固定方式、骨折周圍軟組織以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇都是響影預(yù)后的重要因素。隨著近年來內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療已被大家廣泛接受。

軟組織損傷程度是影響Pilon骨折治療效果的主要因素，手術(shù)治療的最好時(shí)機(jī)取決于軟組織狀態(tài)［4］。根據(jù)傷口愈合情況，局部水腫甚至張力性水泡消退程度以及軟組織能否耐受手術(shù)創(chuàng)傷來確定手術(shù)治療時(shí)機(jī)。嚴(yán)重的骨折石膏外固定待軟組織情況改善后再行手術(shù)治療。先穩(wěn)定軟組織，再進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定，一般在骨折后7～14 d手術(shù)，延期內(nèi)固定意在避免軟組織急性創(chuàng)傷期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，使骨折周圍軟組織免受創(chuàng)傷及手術(shù)的雙重刺激，適當(dāng)推遲手術(shù)治療時(shí)間，使軟組織在手術(shù)治療之前得到一定的恢復(fù)，既有效的降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，又具有切開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，大大提高了骨折治療效果。

采用鋼板對(duì)骨折進(jìn)行內(nèi)固定是公認(rèn)的手術(shù)治療Pilon骨折的治療措施，首先重建骨折的腓骨;其次重建脛骨關(guān)節(jié)面;然后自體松質(zhì)骨或異體骨移植;最后應(yīng)用支持接骨板的固定。由于小腿下段前側(cè)軟組織菲薄，且經(jīng)常由于外傷受到損害，往往不能再承受手術(shù)切口的損傷及術(shù)后腫脹反應(yīng)。所以鋼板最好安置于有肌肉或其他結(jié)構(gòu)保護(hù)的脛骨外前側(cè)空間，而不安置于脛骨內(nèi)側(cè)皮下使切口破裂的風(fēng)險(xiǎn)大大較大。我們選擇脛骨遠(yuǎn)端與骨表面貼服良好的前外扭曲解剖型鋼板固定，不但骨折端穩(wěn)定性大大增加，而且還有效地減少了切口裂開及軟組織壞死的發(fā)生。Pilon骨折脛骨干骺端復(fù)位從關(guān)節(jié)面骨折開始，牽引開骨折端使壓縮的骨折塊松動(dòng)，然后經(jīng)脛骨前外側(cè)，內(nèi)踝和后唇骨塊分別固定，若關(guān)節(jié)面嵌入干骺端，可用器械經(jīng)骨窗由內(nèi)向外壓直到關(guān)節(jié)面平整，干骺端缺損用自體髂骨或異體骨填充，脛骨鋼板連結(jié)干骺端和干骨。

總之，Pilon骨折的治療要根據(jù)它的分型而采用不同的治療方法，而不能千篇一律只采用一種治療方案，我們本次研究的36例Pilon骨折患者，對(duì)不同的分型我們采取合適的治療方案，都取得了不錯(cuò)的治療效果。

［1］金碩，趙文寬.Pilon骨折治療.中國骨傷，1997，10(3):59.

［2］Ruedi TP，Allgower M.Fractur c of the lower and of the tibialint o the ankle joint.Injury，1969，1:92.

［3］Helfet DL，Koval K，Pappas J，et al.Intraarticular"Pilon"fracture o f t he tibia.ClinOrthop，1994，2(298):221-228.

［4］戴尅戎，榮國威，等譯.骨折治療的AO原則.北京:華夏出版社，2006:543.