復(fù)發(fā)性髕骨脫位的發(fā)病基礎(chǔ)及治療選擇

劉子桃 江濤

復(fù)發(fā)性髕骨脫位的發(fā)病基礎(chǔ)及治療選擇

劉子桃①江濤①

復(fù)發(fā)性髕骨脫位又叫習(xí)慣性髕骨脫位，主要表現(xiàn)為反復(fù)的髕骨向外側(cè)脫位，可伴有膝關(guān)節(jié)周圍廣泛的疼痛、腫脹等。其發(fā)病基礎(chǔ)是患者存在膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常，如Q角增加、髕骨高位、股骨外髁發(fā)育不良、髕骨形態(tài)異常等。本文將從病理生理角度對髕骨脫位的病因進(jìn)行分析，并對目前的治療辦法進(jìn)行總結(jié)與歸納。

髕骨脫位； 復(fù)發(fā)性脫位； 發(fā)病基礎(chǔ)； 治療選擇

復(fù)發(fā)性髕骨脫位臨床上較為常見，可由一次或多次創(chuàng)傷性脫位后關(guān)節(jié)周圍支持組織愈合不良引起，1/3患者無明確外傷史，更常見于一種或多種潛在解剖結(jié)構(gòu)異常。筆者現(xiàn)就習(xí)慣性髕骨脫位病因、病理特點(diǎn)及治療作以下綜述。

1 發(fā)病基礎(chǔ)

髕骨于股骨滑車內(nèi)滑動(dòng)，滑車與髕骨的契合程度與髕骨的脫位息息相關(guān)，股骨滑車的外側(cè)脊較內(nèi)側(cè)脊稍高以防止髕骨向外側(cè)移位，maldague與malghem根據(jù)側(cè)位片上滑車線與內(nèi)外側(cè)髁線的關(guān)系將股骨滑車分為5型，III～V型往往更容易出現(xiàn)髕骨脫位，而里昂學(xué)派則進(jìn)一步對股骨滑車的深度(側(cè)位片上股骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)的延長線與滑車線的距離)進(jìn)行了量化，認(rèn)為其臨界值為3 mm，在其研究中，66%髕股不穩(wěn)定的患者滑車線前移超過3 mm以上，而正常人僅有6.5%在3 mm以上[1]。

同時(shí)，髕骨的形態(tài)對髕骨的穩(wěn)定性亦有影響。Wiberg[2]和Baumgart[3]根據(jù)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面的不同將髕骨分為5種形態(tài)，有證據(jù)表明髕骨的形態(tài)與其所受的壓力有關(guān)[4]，故以外側(cè)關(guān)節(jié)面為主的髕骨，說明其向外側(cè)移位的傾向較大，亦即更容易出現(xiàn)髕骨脫位。

肌四頭肌是直接作用于髕骨上的肌肉，最淺層為股直肌，最深層為股中間肌，均與髕骨的滑動(dòng)平等，對髕骨脫位影響不大，中間層為股內(nèi)側(cè)肌及股外側(cè)肌，其以一定的角度附著于髕骨上，從而使用髕骨有向外及向內(nèi)移位的傾向。尤其股內(nèi)側(cè)肌的斜行纖維與髕骨縱軸呈約75°向內(nèi)牽拉髕骨，是髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要肌肉力量，內(nèi)側(cè)肌的萎縮往往容易出現(xiàn)髕骨脫位。

膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)支持結(jié)構(gòu)亦是髕骨穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，根據(jù)Fulkerson等[5]的研究，外側(cè)支持帶分為兩層，其最遠(yuǎn)端附著于脛骨結(jié)節(jié)上，隨著膝關(guān)節(jié)的逐漸屈曲，髂脛束向后方移位，外側(cè)髕骨支持帶也向外側(cè)牽引髕骨，如果內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)薄弱，則將發(fā)生髕骨傾斜或者導(dǎo)致髕骨外脫位?；蛘哂捎诟鞣N原因?qū)е峦鈧?cè)結(jié)構(gòu)攣縮、緊張，則在活動(dòng)時(shí)亦容易出現(xiàn)脫位。內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)里面最重要的結(jié)構(gòu)是內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)，研究證實(shí)了內(nèi)側(cè)髕股對于防止髕骨向外側(cè)移位的重要性[6]。生物力學(xué)研究的結(jié)果表明，內(nèi)側(cè)髕股韌帶提供了75%的對抗髕骨向外側(cè)脫位的力量。

髕韌帶由髕骨下極斜向下向外走行附著于脛骨結(jié)節(jié)，止點(diǎn)向外則股四頭肌向外的作用力增加，更容易出現(xiàn)髕骨脫位。除此之外，髕韌帶的長度決定著髕骨的高度，髕韌帶過長會(huì)出現(xiàn)高位髕骨，高位髕骨由于其進(jìn)入股骨滑車時(shí)需要更大的膝關(guān)節(jié)屈曲角度，故更容易出現(xiàn)髕骨脫位。有多個(gè)研究通過X線來評價(jià)髕骨的高度，包括Blackburne[7]、Caton[8]、Norman[9]等 ，筆者認(rèn)為insall-salvati指數(shù)較為可靠且在操作上更容易測量[10]。insall-salvati指數(shù)是指在膝關(guān)節(jié)側(cè)位像上，測量髕韌帶深面自髕骨下極止于脛骨結(jié)節(jié)處的距離與髕骨的最大對角線長度的比值，正常情況下應(yīng)該在0.8～1.2之間，大于1.2提示高位髕骨，亦即出現(xiàn)髕骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)增加。髕韌帶同時(shí)亦參與形成Q角，Q角是指從髕骨的中心點(diǎn)至髂前上棘的連線與髕骨中心點(diǎn)至髕韌帶止點(diǎn)的連線，如果大于20°，則表示異常，發(fā)生髕骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)則大大增加。

除了上述膝關(guān)節(jié)局部的因素，下肢的力線與旋轉(zhuǎn)亦與髕骨脫位造成影響，膝關(guān)節(jié)外翻則容易出現(xiàn)髕骨外脫位，股骨頸前傾角過大導(dǎo)致股骨內(nèi)旋，則髕骨相對外移，亦容易出現(xiàn)髕骨外脫位，在一些病例中，脛骨內(nèi)旋亦容易出現(xiàn)髕骨外脫位。

2 相關(guān)的體格檢查

髕骨脫位的診斷依賴于患者的病史、臨床的體格檢查及必要的輔助檢查，除了膝關(guān)節(jié)的一些重要體查以排除相關(guān)的韌帶或者半月板損傷外，髕骨脫位的體查需要從以下幾方面來完成。

準(zhǔn)確測量下肢的力線、Q角及周徑，明確是否存在外翻、Q角增大、股四頭肌萎縮等導(dǎo)致髕骨脫位風(fēng)險(xiǎn)增加的因素。Q角的測量應(yīng)該在屈膝約30°保證髕骨位于股骨滑車內(nèi)時(shí)測量。

有一些針對髕骨脫位的特殊檢查，首先需要檢查髕骨的活動(dòng)度，Kolowich[11]主張把髕骨分為四等份，正常情況在膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°時(shí)髕骨向外活動(dòng)不能超過1/2，如超過則提示內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)薄弱，不能限制髕骨向外活動(dòng)，容易出現(xiàn)脫位，髕骨向內(nèi)活動(dòng)少于1/4則提示外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張攣縮，有使髕骨向外脫位的傾向。髕骨傾斜度亦用來評估外側(cè)結(jié)構(gòu)是否緊張，正常情況下髕骨外側(cè)緣應(yīng)該能抬離水平線，如不能則說明外側(cè)緊張，在外側(cè)松解手術(shù)當(dāng)中，要求髕骨外側(cè)緣需要抬離水平70°以上[12]。髕骨的活動(dòng)軌跡檢查要求醫(yī)生用手固定髕骨并讓患者屈伸膝關(guān)節(jié)，在此過程中感受髕骨的活動(dòng)軌跡，正常的髕骨以軌跡應(yīng)該是光滑順暢的，僅在入槽時(shí)有輕微的彈響感，若入槽時(shí)彈響明顯，則稱為“J”征陽性。恐懼試驗(yàn)是最常用的檢查，患者在屈膝約30度的時(shí)候醫(yī)生予施加向外的應(yīng)力，若出現(xiàn)疼痛或者恐懼脫位則為陽性，如不明顯，則可在施加向外應(yīng)力的情況下囑患者活動(dòng)以誘發(fā)疼痛或者恐懼脫位。

3 影像學(xué)評價(jià)

X光是最基本的檢查手段，常規(guī)需要拍攝正側(cè)位、軸位。正位片可以發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的脫位或者發(fā)育異常的髕骨(如二分髕骨、三分髕骨等)，如片盒足夠大，還可以初步評估力線。側(cè)位片上可以對髕骨及股骨髁的發(fā)育形態(tài)進(jìn)行評估，還可以測量insall-salvati指數(shù)。軸位片可以提供更多的信息，滑車角是內(nèi)外髁到滑車最低點(diǎn)的夾角，Merchant[13]的研究提示，滑車角大于150°則表示股骨髁發(fā)育平坦，容易出現(xiàn)脫位。吻合角是平分滑車角的線與滑車角頂點(diǎn)至髕骨棘的連線的夾角，開口向內(nèi)側(cè)為負(fù)角，向外側(cè)為正角，正常應(yīng)該位于內(nèi)側(cè)。如大于16°即為異常，提示向外脫位。髕股角是指股骨內(nèi)外髁的連線與髕骨內(nèi)外側(cè)連線的夾角，正常應(yīng)該開口向外，如向內(nèi)則提示外脫位[14-15]。髕股指數(shù)是由Laurin等[15]提出，指外側(cè)關(guān)節(jié)面的距離與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的距離的比值，如大于1.6則提示外脫位。如需要更進(jìn)一步了解下肢的力線，則可以測量下肢負(fù)重位全長片，更方便地測量下肢的機(jī)械軸、解剖軸以及Q角等。

CT通過斷層掃描，可更加清晰地了解髕骨及股骨髁的發(fā)育形態(tài)，而更重要的是測量TT-SF距離。TT-SF距離由Goutallier[16]提出，是指在膝關(guān)節(jié)伸直位行CT檢查，通過脛骨結(jié)節(jié)的垂線與通過滑車最低點(diǎn)的垂線之間的距離。正常應(yīng)該在20 mm以內(nèi)，當(dāng)超過20 mm時(shí)則提示髕骨向外的應(yīng)力較大，容易發(fā)生脫位。因其不受髕骨位置的影響，故臨床上比測量Q角更加恒定，越來越受到重視。另外還可以行動(dòng)態(tài)CT檢查，在膝關(guān)節(jié)屈曲不同的角度來行CT檢查，以進(jìn)一步了解髕股關(guān)節(jié)的關(guān)系。

MRI檢查可以更加清楚地了解膝關(guān)節(jié)骨及軟組織的情況，如內(nèi)外側(cè)髕股韌帶，通常在復(fù)發(fā)髕骨脫位的患者，外側(cè)支持帶增厚而內(nèi)側(cè)薄弱，另外可以明確是否存在半月板或者交叉韌帶的損傷。

4 治療選擇

對發(fā)病機(jī)制的了解和認(rèn)識(shí)有助于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療。保守治療包括休息、肌肉訓(xùn)練、應(yīng)用支具和膠帶等，以及應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。肌肉訓(xùn)練主要是臀肌和股內(nèi)側(cè)肌斜頭訓(xùn)練，前者可控制股骨位置和下對線，后者則能保證髕骨與股骨滑車之間的匹配[17]。支具和膠帶的應(yīng)用能增加股四頭肌的力矩，增加膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的負(fù)荷反應(yīng)，并能在上下樓梯時(shí)使得內(nèi)側(cè)肌較外側(cè)肌更早啟動(dòng)[18-19]。然而，在髕股關(guān)節(jié)存在發(fā)育上的異常時(shí)，即使通過有效的保守治療，仍無法保證髕骨的穩(wěn)定，則需要通過手術(shù)來重建。針對手術(shù)的對象可以將手術(shù)分為軟組織手術(shù)及骨性手術(shù)兩大類。

4.1 軟組織手術(shù) 外側(cè)松解術(shù)適用于膝關(guān)節(jié)外側(cè)緊張或者攣縮的患者。Pollard[20]在1891年首先報(bào)道了外側(cè)松解術(shù)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的興起，外側(cè)松解術(shù)可在關(guān)節(jié)鏡下完成。松解的范圍包括股外側(cè)肌的全部肌腱，必要時(shí)可松解到脛骨平臺(tái)處。有文獻(xiàn)指出，松解的程度應(yīng)該能讓髕骨外側(cè)緣抬離水平面70°以上，然而，過多的外側(cè)松解會(huì)導(dǎo)致伸膝無力，或者外側(cè)松馳甚至髕骨內(nèi)脫位。單純行外側(cè)松解的效果文獻(xiàn)報(bào)告不一，有效率從50%～100%不等，Panni等[21]的研究結(jié)果顯示，髕骨不穩(wěn)定組外側(cè)支持帶松解的療效隨時(shí)間的延長而降低。Freitag等[22]的報(bào)道認(rèn)為對全身韌帶松弛患者，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解不作為首選，而應(yīng)采用切開外側(cè)松解。需要時(shí)可同時(shí)行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移。

內(nèi)側(cè)緊縮可以通過多種方法來完成，最簡單的是切開下行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊重疊縫合以增加內(nèi)側(cè)的力量，或者通過改變股內(nèi)側(cè)肌的附著點(diǎn)以提供更多的內(nèi)側(cè)拉力來增強(qiáng)。國內(nèi)趙金忠等[23]在關(guān)節(jié)鏡下用4根縫線依次收緊、打結(jié)，完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)，采用該方法并結(jié)合外側(cè)支持帶松解、Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)治療37例(43膝)復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，平均隨訪25個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前改善。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶最多能提供75%的內(nèi)側(cè)支持力，Sally等[24]報(bào)道，急性髕骨脫位患者中94%存在內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂，進(jìn)一步提示了內(nèi)側(cè)髕股韌帶的重要性。故內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)是近年來比較流行且有效的加強(qiáng)內(nèi)側(cè)力量的手術(shù)方式。其手術(shù)要點(diǎn)是等長重建以保證膝關(guān)節(jié)在不同的角度均能提供均勻的應(yīng)力。有文獻(xiàn)綜述了對內(nèi)側(cè)髕股韌帶的等長點(diǎn)的研究，目前流行的術(shù)式是以二條平等線將髕骨三等份，內(nèi)側(cè)髕股韌帶的髕骨附著點(diǎn)應(yīng)該在兩條平分線上，而股骨髁的附著點(diǎn)則在收肌結(jié)節(jié)與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的中間位置[25]。一項(xiàng)回顧性研究分析，34例伴發(fā)股骨滑車發(fā)育不良的髕骨脫位患者經(jīng)MPFL重建治療的結(jié)果，平均隨訪66.5個(gè)月。期間所有患者的Kujala評分、Tegnar評分和Lyshlm評分均得到改善，且無脫位復(fù)發(fā)[26]。認(rèn)為MPFL重建對伴發(fā)股骨滑車發(fā)育不良的髕骨脫位患者長期疼痛的緩解和功能恢復(fù)有益。

Insall近端重排手術(shù)是聯(lián)合外側(cè)松解與內(nèi)側(cè)緊張的軟組織手術(shù)[27-28]，膝前切口充分暴露股四頭肌，首先由股內(nèi)側(cè)肌外側(cè)向下沿髕骨內(nèi)側(cè)1/4直至髕韌帶內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)，然后沿股外側(cè)肌外側(cè)向下沿髕骨外緣直至脛骨平臺(tái)水平作外側(cè)松解，接著將內(nèi)側(cè)肌搭于中間部分的上面進(jìn)行重疊縫合，以使內(nèi)側(cè)肌的止點(diǎn)向外以增加內(nèi)側(cè)的拉力。此時(shí)外側(cè)會(huì)形成一個(gè)較寬的缺損，可通過剪取筋膜以修復(fù)，多個(gè)中心對手術(shù)效果進(jìn)行了隨訪，其有效率最高可達(dá)91%。其主要的并發(fā)癥是術(shù)口的延遲愈合或者造成皮膚壞死等。

4.2 骨性手術(shù) 髕韌帶止點(diǎn)內(nèi)移術(shù)是最常見的骨性手術(shù)，通過止點(diǎn)內(nèi)移后Q角減小，糾正伸膝裝置的力線達(dá)到治療目的，若同時(shí)伴有髕股關(guān)節(jié)面壓力過大導(dǎo)致的疼痛，可同時(shí)行髕韌帶止點(diǎn)抬高術(shù)以緩解疼痛癥狀，改良的髕韌帶止點(diǎn)移位可簡單將外側(cè)1/2髕腱分離后再內(nèi)移固定于脛骨上。但髕韌帶內(nèi)移的程度有限，若需要進(jìn)行較遠(yuǎn)距離的移則此術(shù)式并不適合。雖然早在1888年Roux即已經(jīng)應(yīng)用髕韌帶移位螺釘固定術(shù)來治療髕骨脫位，但目前對于什么情況下需要進(jìn)行內(nèi)移術(shù)仍未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前有學(xué)者建議Q角大于20°或者TT-SF距離大于20 mm時(shí)需要行止點(diǎn)內(nèi)移術(shù)。

股骨下端髁上截骨術(shù)可以糾正膝外翻及股骨外旋，若股骨外側(cè)髁發(fā)育不良，可行股骨外髁墊高術(shù)(Albee氏于術(shù))。另外如股骨滑車發(fā)育低平，可以行滑車成型術(shù)，術(shù)中將股骨滑車看作完整的軟骨部分，在股骨的遠(yuǎn)端、 前端、內(nèi)上髁及外上髁分別鑿去一部分并加深軟骨下溝，然后將軟骨碎片重新置于新溝內(nèi)。VonKnoch等[29]回顧性研究觀察38例(45膝)的臨床效果，術(shù)后平均隨訪8.3年，結(jié)果顯示無髕骨脫位復(fù)發(fā)，但有1/3的患者術(shù)后髕股關(guān)節(jié)疼痛加劇，認(rèn)為此方法可用于治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，但對疼痛和退行性改變的作用仍是未知數(shù)。

由于截骨術(shù)的創(chuàng)傷較大，需要對截骨的角度進(jìn)行精確的計(jì)算，對手術(shù)要求較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高，故近年來相關(guān)的報(bào)告越來越少。但是，對于明確存在下肢力線異?；蛘咝D(zhuǎn)異常的病例，截骨術(shù)不妨為一種理想的治療方式甚至為必須的治療手段。

5 結(jié)論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病因很多，骨性組織的發(fā)育狀態(tài)、關(guān)節(jié)周圍軟組織的完整性及髕骨與周圍組織的正常位置關(guān)系等均對髕骨的脫位產(chǎn)生影響，其發(fā)病基礎(chǔ)應(yīng)該作多元論的分析，故其治療方法亦眾多。Marion與Barcat在1950年報(bào)告髕骨脫位的手術(shù)方法約100種以上。越多的手術(shù)方法證明其治療越復(fù)雜，但無論何種手術(shù)方式，其核心目的不外乎糾正骨性的發(fā)育異常及平衡軟組織張力兩方面。鑒于骨性手術(shù)的缺點(diǎn)，筆者主張首先考慮行軟組織手術(shù)。根據(jù)個(gè)體差異及病因特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療。在手術(shù)治療前應(yīng)該首先明確以下問題：第一，外側(cè)的松解是髕骨復(fù)位的先決條件，在一些病例，即使在伸直位，髕骨已經(jīng)存在半脫位，必須首先松解外側(cè)才能使髕骨復(fù)位。第二，內(nèi)側(cè)是否有足夠的張力以維持髕骨的位置。在外側(cè)足夠松弛的情況下予以增強(qiáng)內(nèi)側(cè)?？梢酝ㄟ^近端重排或者重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶等手術(shù)來進(jìn)行。第三，髕韌帶的位置是否異常。筆者建議以TT-SF距離是否正常來評估是否需要行止點(diǎn)的內(nèi)移，根據(jù)需要內(nèi)移的程度來決定行截骨內(nèi)移或者外側(cè)半髕韌帶內(nèi)移。第四，根據(jù)術(shù)中情況決定是否需要聯(lián)合手術(shù)。在某些病例，單一的手術(shù)方式即可解決脫位的問題，而一些嚴(yán)重發(fā)育異常的病例，則可能需要聯(lián)合手術(shù)來治療。如外側(cè)松解聯(lián)合內(nèi)側(cè)加強(qiáng)，或者再聯(lián)合髕韌帶止點(diǎn)內(nèi)移等，術(shù)中每完成一步，均需要檢查髕骨的活動(dòng)軌跡以指導(dǎo)是否需要進(jìn)行下一步處理。第五，是否需要行截骨術(shù)。截骨術(shù)通常應(yīng)該在術(shù)前對截骨的角度及旋轉(zhuǎn)的角度有詳細(xì)的計(jì)劃，如嚴(yán)重的膝外翻或者股骨旋轉(zhuǎn)異常。但若術(shù)中通過一系列的軟組織手術(shù)及髕韌帶移位仍不能保證髕骨的正常運(yùn)動(dòng)軌跡時(shí)，則需要考慮行截骨術(shù)。

總之 ，由于髕骨脫位原發(fā)及繼發(fā)病理改變復(fù)雜多樣 ，目前尚無一種手術(shù)普遍成功地用于矯正復(fù)發(fā)性髕骨脫位，所以選擇手術(shù)應(yīng)盡可能首先考慮患者的個(gè)體情況，即根據(jù)患者的年齡、畸形對線的程度、運(yùn)動(dòng)的水平以及關(guān)節(jié)的情況選擇不同的方法，目的與核心是改善髕骨力線， 重建伸膝裝置而達(dá)到治療目的。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.106

①廣州大學(xué)城醫(yī)院 廣東 廣州 510000通訊作者：劉子桃

2012-04-01) (本文編輯：陳丹云)