災(zāi)害事件中擠壓綜合征的救治

郭曉明，劉志瑞，王德文，彭瑞云

災(zāi)害事件中擠壓綜合征的救治

郭曉明，劉志瑞，王德文，彭瑞云

擠壓綜合征；救治；災(zāi)害事件

R 642

在地震、洪澇、礦難等災(zāi)害事件中，擠壓綜合征較為常見。例如在地震傷中，擠壓綜合征是僅次于建筑物坍塌等導(dǎo)致外傷的第2大死亡原因。如果診治不及時(shí)或救援不恰當(dāng)，被解救出來的傷員將面臨新的死亡危險(xiǎn)[1-2]。災(zāi)害救援工作中對(duì)擠壓綜合征早預(yù)防、早治療至關(guān)重要，本文對(duì)其綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富的部位受外部重物、重力長(zhǎng)時(shí)間擠壓，骨筋膜間隙內(nèi)壓力增高，引起微循環(huán)障礙，肌肉組織缺血壞死并釋放大量的肌紅蛋白、鉀、鈣和酸性產(chǎn)物進(jìn)入體循環(huán)，引起以腎臟損傷及其急性功能衰竭為主的一系列全身反應(yīng)。擠壓綜合征的臨床表現(xiàn)主要包括以下2個(gè)方面：（1）全身表現(xiàn)：由于長(zhǎng)時(shí)間掩埋傷員處于脫水狀態(tài)，當(dāng)壓力解除后，液體可迅速進(jìn)入肌肉間隔，進(jìn)一步造成液體丟失，加重低血容量性休克。傷員常伴有少尿、無尿和肌紅蛋白尿，尿液呈茶褐色、紅褐色、醬油色或紅棕色。（2）擠壓肢體局部表現(xiàn)：擠壓傷肢體局部腫脹僵硬、冰冷、蒼白發(fā)紺或有紅斑及水泡。遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，傷肢麻木，肌肉發(fā)生壞死或肢體出現(xiàn)壞疽。伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，感覺功能障礙的傷員以疼痛為主要特征。重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓的肢體或軀干可能不出現(xiàn)腫脹，受力最大部位可有壓跡，當(dāng)時(shí)不一定有缺血性壞死表現(xiàn)，可有肢體麻痹伴有骨折。

2 現(xiàn)場(chǎng)急救

災(zāi)害事件發(fā)生后的搜尋和營(yíng)救相當(dāng)重要，從發(fā)現(xiàn)被困傷員開始就應(yīng)積極預(yù)防腎臟及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，通過早期積極的處理，擠壓綜合征的并發(fā)癥是可以預(yù)防的，最重要的治療原則是阻斷急性腎功能衰竭的病理生理過程。

現(xiàn)場(chǎng)急救措施主要包括以下幾個(gè)方面：（1）搶救人員迅速進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，力爭(zhēng)及早解除重物壓力，減少本病發(fā)生機(jī)會(huì)。（2）在廢墟中發(fā)現(xiàn)被困傷員時(shí)，立即清理呼吸道，采取吸氧，建立靜脈通道。早期液體復(fù)蘇是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，尤其是在最初6 h內(nèi)，在傷員被救出之前進(jìn)行液體復(fù)蘇可預(yù)防急性腎衰竭［3-4］，靜脈輸液應(yīng)在整個(gè)營(yíng)救過程中持續(xù)進(jìn)行。（3）傷肢制動(dòng)，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛，尤其對(duì)尚能行動(dòng)的傷員要說明活動(dòng)的危險(xiǎn)性。（4）傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中，禁止按摩與熱敷，以免加重組織缺氧。（5）傷肢不應(yīng)抬高，以免局部血壓降低，影響血液循環(huán)。（6）傷肢有開放傷口和活動(dòng)出血者應(yīng)立即止血，但應(yīng)避免應(yīng)用加壓包扎和止血壓帶。（7）對(duì)于肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓出現(xiàn)壞死跡象尤其是下肢，搬出傷員后應(yīng)立即環(huán)扎近心端，以防止肌肉壞死組織釋放的肌紅蛋白、鉀離子等進(jìn)入血液循環(huán)引起急性腎功能衰竭或高鉀引起心搏驟停導(dǎo)致死亡。（8）受壓傷員一律飲用堿性飲料（每8 g碳酸氫鈉溶于1000～2000ml水中，再加適量糖及食鹽），即可利尿，又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。對(duì)不能進(jìn)食者，可用5%碳酸氫鈉150 ml靜脈點(diǎn)滴。（9）對(duì)于嚴(yán)重?cái)D壓綜合征患者，在轉(zhuǎn)移之前，可口服或經(jīng)直腸給予鉀離子結(jié)合劑（如陽離子交換樹脂聚磺苯乙烯），以防止在轉(zhuǎn)移過程中發(fā)生致命的高鉀血癥。（10）地震等災(zāi)害事件可引起當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施受到嚴(yán)重破壞，應(yīng)迅速將傷員轉(zhuǎn)移到安全地區(qū)進(jìn)一步診治［5］。（11）“流動(dòng)便攜式ICU急救車”，增加了手術(shù)功能及可移動(dòng)的自動(dòng)心肺復(fù)蘇系統(tǒng)功能，即使在城市交通阻塞的情況下傷病員也能在車上得到有效的救治。能達(dá)到“快速反應(yīng)、有效救護(hù)”的目的，能使危重病現(xiàn)場(chǎng)救治搶救成功率更高。“流動(dòng)便攜式ICU急救車”能夠降低突發(fā)災(zāi)害中傷員的傷殘率和死亡率。

3 院內(nèi)救治

3.1 傷肢處理（1）早期切開減張。傳統(tǒng)的治療原則是針對(duì)高度腫脹的肢體早期有效地進(jìn)行廣泛切開減壓，阻斷惡性循環(huán)并減少毒性物質(zhì)入血。但目前對(duì)擠壓傷是否需要做筋膜切開術(shù)并無統(tǒng)一的治療觀點(diǎn)，有些學(xué)者認(rèn)為，并非所有的擠壓傷都需要切開減壓。部分患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，在解除壓迫后的大多傷肢血運(yùn)良好，且切開的骨筋膜室張力并不高，被損傷的肌肉多無明顯壞死。切開減壓術(shù)后，感染發(fā)生率高達(dá)50%，并可能因此加重全身病癥。對(duì)土耳其馬爾馬拉地震和日本阪神地震中擠壓傷治療回顧性研究發(fā)現(xiàn)，筋膜切開術(shù)與膿毒血癥的發(fā)生率和死亡率相關(guān)，并不能有效地改善最后的臨床結(jié)果［6］。我國(guó)汶川地震的醫(yī)療救援工作中也發(fā)現(xiàn)筋膜切開術(shù)加重傷員的感染發(fā)生率［7］。而Safari等［8］學(xué)者通過對(duì)伊朗巴姆地震的研究則持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為筋膜切開術(shù)對(duì)擠壓傷所導(dǎo)致的腎臟損傷傷員的死亡率并無影響。目前學(xué)者們對(duì)擠壓傷是否需要筋膜切開術(shù)意見并不統(tǒng)一。其實(shí)筋膜切開術(shù)猶如一把雙刃劍，在減壓同時(shí)也留下一個(gè)開放性傷口，加重出血、體液丟失、易并發(fā)感染、膿毒血癥甚至死亡。因此不是所有病例都需要切開減壓，對(duì)于骨筋膜室張力不高，損傷肌肉無明顯壞死的患者沒有必要進(jìn)行預(yù)防性筋膜切開術(shù)，只有當(dāng)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失并在排除動(dòng)脈損傷及全身性低血壓的情況下才考慮手術(shù)處理。（2）積極清創(chuàng)和控制創(chuàng)面感染。趙景宏等［9］對(duì)汶川地震中因擠壓綜合征引發(fā)的急性腎功能衰竭患者救治過程中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面感染會(huì)使急性腎功能衰竭恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，所以徹底的再清創(chuàng)手術(shù)和感染控制非常重要。感染的患者在行清創(chuàng)術(shù)后腎功能迅速好轉(zhuǎn)，全身狀況也明顯改善。（3）截肢。對(duì)于嚴(yán)重?cái)D壓傷傷肢處理，是早期切開徹底減壓還是果斷截肢，在臨床工作中難以掌握。截肢一般適應(yīng)于患者無血運(yùn)或嚴(yán)重血運(yùn)障礙，估計(jì)保留后無功能者；全身中毒癥狀嚴(yán)重，經(jīng)切開減張等處理，未見癥狀緩解，并危及患者生命；傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。

3.2 及早進(jìn)行腎臟替代治療擠壓綜合征急性腎功能衰竭時(shí)血尿素氮和鉀離子上升速度較快。因此提倡及早進(jìn)行腎臟替代治療，迅速清除體內(nèi)過多的代謝產(chǎn)物，將有利于改善體內(nèi)環(huán)境，能夠促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，而且補(bǔ)液、補(bǔ)充血液制品等支持治療也可以得到很好的實(shí)施［10-13］。Acierno等［14］認(rèn)為連續(xù)性腎臟替代治療最主要的優(yōu)點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、置換液量大，可迅速清除有毒物質(zhì)，減少炎癥介質(zhì)，為靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療創(chuàng)造條件。

3.3 高鉀血癥的治療災(zāi)害事件中擠壓綜合征傷員表現(xiàn)出嚴(yán)重而且復(fù)雜的電解質(zhì)紊亂，尤其高鉀血癥可導(dǎo)致傷員在短時(shí)間內(nèi)突發(fā)死亡，需要盡早積極治療。李貴森等［15］在對(duì)汶川地震的傷員救治中發(fā)現(xiàn)，高血鉀往往嚴(yán)重且難以控制。早期對(duì)擠壓綜合征傷員可能需要每天2次或更多次地監(jiān)測(cè)血鉀水平。在檢查結(jié)果未回或沒有檢查血鉀條件時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖，分析有無高鉀的心電圖改變。一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)立即按照高血鉀的內(nèi)科處理原則，給予靜脈鈣劑、碳酸氫鈉、呋塞米、葡萄糖加胰島素治療，同時(shí)準(zhǔn)備血液透析。上述治療不能奏效時(shí)，血液透析是首選治療。對(duì)于血鉀升高風(fēng)險(xiǎn)大的傷員，即使還沒有出現(xiàn)血鉀嚴(yán)重升高，也可以采取預(yù)防性腎臟替代治療。

3.4 多科室協(xié)同作戰(zhàn)是治療的關(guān)鍵由于創(chuàng)傷、多器官功能障礙、嚴(yán)重感染、腎功能衰竭等情況可能同時(shí)存在，所以多科室協(xié)同作戰(zhàn)就顯得格外重要，必要時(shí)需請(qǐng)多科室會(huì)診，甚至全院會(huì)診及各科室之間轉(zhuǎn)科治療。各科室之間密切配合及相互合作是治療的關(guān)鍵。

3.5 其他近年研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇作為羥自由基清除劑，其應(yīng)用能使腎功能得到改善。甘露醇不但能降低因擠壓傷而造成的腎功能損傷程度，還可降低血漿和組織中丙二醛含量，保護(hù)心、肝、肺、腸等器官的功能。大量甘露醇不僅對(duì)傷肢有保護(hù)作用，減少橫紋肌溶解后肌球蛋白、尿酸鹽、磷酸鹽的腎毒性物質(zhì)的釋放，并可加速這些物質(zhì)的排泄[16]。但應(yīng)注意不能將甘露醇用于無尿患者。此外，輔酶Q10、維生素E、維生素C等均具有抗自由基和保護(hù)器官功能的作用。

在地震等災(zāi)害事件中，及時(shí)營(yíng)救傷員、早期積極的液體復(fù)蘇、堿化尿液、及時(shí)轉(zhuǎn)移、腎臟替代治療以及針對(duì)性地進(jìn)行外科手術(shù)等均可有效地提高擠壓綜合征患者的生存率。

[1]Vanholder R，Van Biesen W，Lameire N，et al.The role of the international society of nephrology/renal disaster relief task force in the rescue of renal disaster victims[J].Cont rib Nephrol，2007，156：325-332.

[2]Kang P，Zhang L，Liang W，et al.Medical evacuation management and cl inical characteristics of 3255 inpatients af ter the 2010 Yushu earthquake in China[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，72（6）：1626-1633.

[3]Iraj N，Saeed S，Mostafa H，et al.Prophylactic f luid therapy in crushed victims of Bam earthquake[J].Am JEmerg Med,2011,29（7）：738-742.

[4]Bar tal C，Zel ler L，Miskin I，et al.Crush syndrome：saving more lives in disasters：lessons learned f rom the ear ly-response phase in Haiti[J].Arch Intern Med，2011，171（7）：694-696.

[5]Li W，Qian J，Liu X，et al.Management of severe crush injury in a f ront-l ine tent ICU af ter 2008 wenchuan ear thquake in China：an experience with 32 cases[J].Crit Care，2009，13（6）：R178.

[6]Sever MS，Erek E，Vanholder R，et al.Ef fect of gender on various parameters of crush syndrome victims of the Marmara earthquake[J]. J Nephrol，2004，17（3）：399-404.

[7]Chen X，Zhong H，F(xiàn)u P，et al.Infections in crush syndrome：a retrospective observational study af ter the Wenchuan ear thquake[J].Emerg Med J，2011，28（1）：14-17.

[8]Safari S，Najaf i I，Hosseini M，et al.Outcomes of fasciotomy in patients with crush-induced acute kidney injury af ter Bam earthquake[J]. Iran J Kidney Dis，2011，5（1）：25-28.

[9]趙景宏，張靜波，王衛(wèi)東，等.地震擠壓綜合征所致急性腎功能衰竭的臨床特點(diǎn)和救治方案[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（18）：1802-1805.

[10]Raman G，Perkins RM，Jaar BG，et al.Acute kidney injury and ESRDmanagement in austere environments[J].Adv Chronic Kidney Dis，2012，19（3）：149-157.

[11]Li T，Jiang X，Chen H，et al.Orthopaedic injury analysis in the 2010 Yushu，China Ear thquake [J].Injury，2012，43（6）：886-890.

[12]Li CY，Gu JW，Li YM，et al.Continuous renal replacement therapy and blood t ransfusions in t reating patients with crush syndrome：8 Case studies f rom the Wenchuan ear thquake[J]. Transfus Apher Sci，2011，45（3）：257-260.

[13]Haojun F，Jianqi S，Shike H.Ret rospective，analytical study of f ield first aid fol lowing the Wenchuan Ear thquake in China[J].Prehosp Disaster Med，2011，26（2）：130-134.

[14]Acierno MJ，Maeckelbergh V.Continuous renal replacement therapy[J].Compend Contin Educ Vet，2008，30（5）：264-272.

[15]李貴森，王莉，何強(qiáng)，等.5·12汶川大地震擠壓綜合征傷員電解質(zhì)紊亂特點(diǎn)分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（1）：44-46.

[16]Bartal C，Zel ler L，Miskin I，et al.Crush syndrome：saving more l ives in disasters：lessons learned f rom the ear ly-response phase in Haiti[J].Arch Intern Med，2011，171（7）：694-696.

100850北京，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院二所（郭曉明，劉志瑞，王德文，彭瑞云）

王德文，E-mail：wangdewen1938@yahoo.com.cn

2011-06-01）