安效先教授治療小兒發(fā)熱經驗

● 冀曉華 彭征屏 芮 娜

安效先教授是中國中醫(yī)科學院兒科學術帶頭人，全國第三、四批名老中醫(yī)師帶徒指導老師，博士生導師，臨床經驗豐富，治療小兒發(fā)熱經驗獨到，療效頗佳。筆者曾隨師學習3年，現(xiàn)將其治療小兒發(fā)熱的經驗整理如下。

小兒發(fā)熱是兒科最常見的主要癥狀之一，其中外感發(fā)熱占多數(shù)，小兒外感發(fā)熱多由上呼吸道病毒感染引起，對病毒感染當前尚缺乏特效的治療藥物。中醫(yī)學認為，外感發(fā)熱多因感受風邪所致，本癥與小兒素質、病邪性質、季節(jié)變化、病變部位、病程長短等密切相關。同時強調要注意小兒“陽常有余”、“肝常有余”、“氣常有余”、“脾常不足”、“陰常不足”、“腎常虛”和易“從陽化熱”之說，靈活加減用藥，治療上重視養(yǎng)陰扶正。安師治療本癥重在辨證，抓住主癥，大膽投藥，屢奏奇效，治療共擬七法，以法統(tǒng)方，根據(jù)辨證或一法單用，或多法合進?，F(xiàn)將安效先教授治療小兒發(fā)熱的七法及其特點介紹如下。

1 辛涼解表法

辛涼解表就是以辛涼藥物，開泄毛孔，驅邪外出的一種方法。小兒外感表證之初有風寒、風熱之別，由于小兒的生理病理特點，以風熱居多。肺為清虛之臟，位居上焦，小兒臟器清靈，易虛易實，治療肺衛(wèi)之證，藥應以清輕之品，亦吳鞠通所謂:“治上焦如羽，非輕不舉”之理，所以治療時當以辛涼解表為主，方劑如銀翹散、桑菊飲等方。發(fā)熱患兒常加生石膏、知母，蓋因“白虎湯”為“辛涼重劑”，也可截斷肺衛(wèi)之邪，使之不能進入氣分。因小兒陽常有余，素體熱盛，復感風寒，或氣候變化無常，如葉天士所說:“先受溫邪、繼為冷束”所致，故治療單用辛涼往往發(fā)汗力量不足，熱退不佳;單用辛溫發(fā)散，又往往汗出多而熱不解，并易傷津耗液，因此，臨證常加荊芥穗辛溫發(fā)汗，從而獲得良效。安老師認為小兒表證存在時間較短，在發(fā)病之初經常表現(xiàn)為“表里同病”或在短時間內如理化熱，所以此法很少單獨使用。

2 清氣泄熱法

小兒陽氣旺盛，感受邪熱，易入陽明，出現(xiàn)胃家實熱之證，此時不能再發(fā)汗解表，否則有陽亢陰竭之慮，治療以清氣泄熱法，代表方劑銀翹白虎湯。安老師強調臨證之時要注意“汗路”和“便路”，有汗說明邪在里，無汗說明邪在表;便通者，內熱不重，便干者內熱熾盛，擬方勿過苦寒，通便勿用峻下，以顧護陰液。

3 清營涼血法

小兒發(fā)病容易，傳變迅速，感受外邪極易入里化熱化火，火熱傷絡動血，迫血妄行而可以導致皮膚紫癜、吐衄、腹痛、尿血諸癥。本法適用于小兒感受外邪，易入里化熱，內擾營血，常用清營湯加減。常用金銀花、連翹、生石膏、知母、蟬衣清解氣分熱邪，使邪有出路;赤芍、丹皮、水牛角、玄參、白茅根清營涼血，誠如葉天士所云:“入營尤可透熱轉氣”?；蛲庑叭霘夥?，為防止外邪進一步深入而使用該法，即姜春華先生所謂:“截斷病邪，扭轉病勢”［1］。安老師在治療外感發(fā)熱時幾乎均加用涼血藥物以截斷病邪深入。

4 清化濕熱法

濕為陰邪，熱為陽邪，兩者相合，濕包熱外，熱處濕中，濕熱郁蒸，纏綿難愈。濕熱之邪外襲，郁閉陽氣，阻遏氣機，濕熱互蘊，膠結難解，故發(fā)熱久而不退，同時出現(xiàn)脾胃氣機不暢之癥狀，治療就要清化濕熱，同時注意“清熱不礙濕，除濕不傷陰”，代表方如三仁湯、甘露消毒丹。濕熱之邪從上、中、下三焦分利，使?jié)耢疃鵁釤o所依，藥到熱退，正如清·葉天士所云:“或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”，“治濕不在溫，在通陽利小便”。因“熱易傷陰，濕易傷氣”，加入滋陰退熱的丹皮、地骨皮，也體現(xiàn)了安師重視小兒陰液的觀點。

5 調和營衛(wèi)法

小兒“肺常不足”，“脾常不足”，久病或失于調養(yǎng)，導致肺脾不足，營衛(wèi)之氣乏源，導致營陰受損，營衛(wèi)不和，衛(wèi)陽不能固其外，營陰不能守其內，營弱衛(wèi)強，陰陽失調所致發(fā)熱，治以桂枝湯調和營衛(wèi)。安老師臨證之時若遇患兒汗多常加糯稻根、麻黃根斂汗，以固營陰，所謂“救陰不在血，而在津與汗”。如果惡寒明顯，可用黃芪桂枝五物湯加減，此法大多用于長期發(fā)熱的小兒。

6 滋陰退熱法

小兒陰虛發(fā)熱多因素體陰虛或病久失調，損傷陰津，虛陽不制而病邪留戀不去，也有因醫(yī)家治療汗之無度所致，陰虛則陰不潛陽，虛陽外越則發(fā)熱，常用青蒿鱉甲湯治療。正如吳塘所說陰虛而陽不潛者，當用二甲養(yǎng)而鎮(zhèn)之，“所謂壯水之主以鎮(zhèn)陽光”，安老師強調養(yǎng)陰，但在臨證之時也重視祛邪，常加清熱藥以祛余邪，藥如金銀花、連翹、蒲公英等，以達到“邪去正自復”的目的。

7 通腑泄熱法

外邪傳入中焦，腸胃熱甚，耗傷津液，出現(xiàn)大便干等腑氣不通的癥狀，大便不通則邪無出路，常致余熱稽留或熱勢反復，所以治療時清衛(wèi)氣分之邪，使表邪從上而解，通腑使郁熱從下而出，即所謂“釜底抽薪，水自不沸”，以通腑泄熱為大法，必要時用承氣湯類藥物，由于小兒陰常不足，所以本法只宜短期使用。安老師常告誡我們，由于許多清熱化痰藥如玄參、知母、前胡、瓜簍、杏仁等均有泄下通便的作用，所以一般不用大黃、芒硝等峻下藥，同時要使用炒萊菔子、枳殼等藥理氣通便。肺主皮毛，與大腸相表里，脾主肌肉，同屬太陰，其氣相通。小兒發(fā)熱大多時間短暫，故發(fā)熱影響脾胃多是脾胃氣機不調，以脾失健運、胃失通調為主，經常出現(xiàn)呼吸道外癥狀，肺胃氣逆時嘔吐，可合用小半夏湯;肺熱下移大腸時出現(xiàn)腹瀉，可加生山藥、炒苡仁健脾滲濕，勿用藥過溫。

8 典型病案

案一 羅某，男，5歲，2004年9月3日就診。著涼后發(fā)熱3天，體溫39℃左右，無汗，納食可，輕咳，無痰，大便不干。查體:咽紅，舌質紅，苔白，心肺正常。證屬風熱外感，肺衛(wèi)失宣，治以辛涼解表、宣肺，藥用:金銀花10g，連翹10g，黃芩 10g，知母 10g，玄參 6g，生石膏20g，薄荷6g(后下)，荊芥穗6g，杏仁 10g，前胡 6g。服 2劑后熱退，更進2劑后痊愈。

按 此為感冒初起，邪郁肺衛(wèi)之證。肺為清虛之臟，位居上焦，小兒臟器清靈，易虛易實，治療肺衛(wèi)之證，藥應以清輕之品，亦吳鞠通所謂:“治上焦如羽，非輕不舉”之理。風熱之邪襲表，肺衛(wèi)失于開合，陽氣內郁而發(fā)熱，肺氣不宣則咳嗽，安師以金銀花、連翹、薄荷、荊芥穗輕清疏散之品治療，使風邪從上而散，郁熱從表而發(fā);白虎湯可截斷肺衛(wèi)之邪，使之不能進入氣分;杏仁、前胡宣降肺氣，止咳，在一派寒涼藥中少佐荊芥穗發(fā)汗散寒，從而達到治療效果。

案二 陳某，男，12歲，2005年8月12日就診。發(fā)熱2天，體溫39.5℃左右，嘔吐，為胃內容物，非噴射狀，頭痛，精神可，無汗，無咽痛，無咳喘，大便四日未行。查體:咽充血明顯，雙扁桃體Ⅱ度大，無膿性分泌物，舌質紅，舌苔黃膩，脈數(shù)，心肺正常。證屬陽明熱盛，腑氣不通，治以清熱解表、通便，擬方:金銀花 10g，連翹 10g，龍膽草6g，黃芩 10g，牡丹皮 10g，炒梔子6g，知母 10g，生石膏 24g，青蒿10g，薄荷 6g(后下)，白芷 10g，白僵蠶10g，生大黃6g(另包)，玄參10g。1劑后便通，去大黃，次日下午低熱，嘔吐、頭痛消失，第3天正常，繼服2劑調理而愈。

按 肺主皮毛，與大腸相表里，脾主肌肉，同屬太陰，其氣相通。小兒發(fā)熱大多時間短暫，故發(fā)熱影響脾胃多是脾胃氣機不調，以脾失健運、胃失通調為主，臨床上發(fā)熱的小兒常兼見納呆、嘔吐、大便多日不行等呼吸道外癥狀，大便不通則邪無出路，常致余熱稽留或熱勢反復，所以治療時清衛(wèi)氣分之邪，使表邪從上而解，通腑使郁熱從下而出。若肺胃氣逆時常見嘔吐，可合用小半夏湯;若肺熱下移大腸時則常出現(xiàn)腹瀉，可加生山藥、炒苡仁健脾滲濕。另外，生梔子有導致嘔吐的作用，宜炒用。

案三 房某，女，11歲，2007年月12日就診。發(fā)熱50余日，體溫37.8℃左右，無明顯誘因，無咳喘，未述咽痛，盜汗2年余，納食可，夜眠安，大便偏干，舌質淡紅，舌苔白，脈數(shù)，曾使用阿奇霉素5天，羅氏芬7天。查體:咽不紅，心肺正常，PPD陰性。證屬營衛(wèi)不和，治以調和營衛(wèi)，佐以清熱養(yǎng)陰，擬方:桂枝6g，生白芍10g，炙甘草6g，青蒿10g，白薇10g，丹皮 10g，地骨皮 10g，炒苡仁10g，銀柴胡 10g，生姜 10g，大棗 6枚。4劑后體溫正常，上方加糯稻根10g繼服3劑調理而愈。

按 本例患兒素有內熱，汗出腠疏導致營陰受損，營衛(wèi)不和，營弱衛(wèi)強，低熱起伏，選用桂枝湯調和營衛(wèi)，青蒿、白薇、丹皮、地骨皮、銀柴胡清陰分熱邪，養(yǎng)陰，營衛(wèi)調和，低熱自除，加糯稻根斂汗，以固營陰，所謂“救陰不在血，而在津與汗”。

［1］貝潤浦，姜春華.對“截斷扭轉”的探討［J］.山東中醫(yī)學院學報，1983，7(1):17－20.