門診電子處方系統(tǒng)應(yīng)用中的問題分析及改進(jìn)建議

蒲奕 孫麗華

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理的日益普及，電子處方日漸成為醫(yī)院信息化管理的必然趨勢(shì)。電子處方的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)取藥模式，方便了患者，也提高了工作效率。我院門診電子處方的流程為:掛號(hào)(掛號(hào)員只錄入患者姓名)→就診(醫(yī)師錄入電子處方并通過網(wǎng)絡(luò)提交)→收費(fèi)→ 藥師審核并打印處方、調(diào)配發(fā)藥。電子處方系統(tǒng)有簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些問題，現(xiàn)就該系統(tǒng)在我院應(yīng)用過程中存在的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，旨在提高電子處方的質(zhì)量，保障患者用藥安全［1］。

1 資料與方法

抽查我院2011年下半年門診電子處方，每月隨機(jī)各抽取1周處方，共計(jì)9654張，根據(jù)《處方管理辦法》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

在抽查的9654張電子處方中，其中問題處方1356張，占抽查處方的14.05%;錄入錯(cuò)誤處方1014張，占問題處方的74.78%，用藥錯(cuò)誤處方342張，占問題處方的25.22%，電子處方錄入錯(cuò)誤的發(fā)生率較高，分析原因均為醫(yī)師錄入電子處方時(shí)疏忽大意所致，稍加注意就可以避免。

3 分析與建議

3.1 電子處方的優(yōu)勢(shì) 電子處方具有字跡清晰、格式規(guī)范、藥品名稱全部采用通用名，有利于藥師審方調(diào)配，有效地防止了過去因醫(yī)師字跡潦草或書寫不規(guī)范而發(fā)生的調(diào)配差錯(cuò)［2］。醫(yī)師錄入處方后由系統(tǒng)自動(dòng)核價(jià)，收費(fèi)員只需輸入患者的掛號(hào)單據(jù)號(hào)確認(rèn)即可收費(fèi)，避免了過去因收費(fèi)員看錯(cuò)處方收錯(cuò)錢的現(xiàn)象?；颊呓毁M(fèi)成功后，藥房立即接收到處方信息，先由調(diào)配藥師打印電子處方，將藥品調(diào)配好交給核發(fā)藥師，再由核發(fā)藥師進(jìn)行審查核對(duì)，等患者取藥時(shí)核對(duì)姓名、收據(jù)，交代用法用量及注意事項(xiàng)，完成發(fā)藥。藥師有相對(duì)充足的時(shí)間審方、配方、核對(duì)處方，即縮短了患者取藥等候的時(shí)間，也使處方調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率大幅度降低［3］。電子處方的信息數(shù)據(jù)在電腦上可快速查詢，通過輸入門診號(hào)或發(fā)票號(hào)可以快速查到患者所用的藥品名稱、數(shù)量、用法用量、處方醫(yī)師等資料，并且可以重新打印出來，給社?；颊邎?bào)銷提供依據(jù)。

3.2 電子處方的問題分析與建議

3.2.1 基本信息錄入錯(cuò)誤 我院掛號(hào)員掛號(hào)時(shí)只錄入患者姓名，其他基本信息都由醫(yī)師錄入，醫(yī)師對(duì)患者基本信息的重要性認(rèn)識(shí)不足，在錄入患者基本信息時(shí)粗心大意，造成信息缺項(xiàng)或錯(cuò)誤，如處方用藥為成人用量，患者年齡為10個(gè)月;處方用藥為婦科外用栓劑，患者性別為男性。建議醫(yī)院使用門診就診卡，患者的姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等基本信息由掛號(hào)員錄入，并重視掛號(hào)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)責(zé)任心，做到患者信息錄入的準(zhǔn)確與完整。

3.2.2 無臨床診斷或診斷不規(guī)范 《處方管理辦法》規(guī)定除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，醫(yī)師錄入處方時(shí)未錄入臨床診斷或診斷不規(guī)范，如結(jié)石、感冒、發(fā)熱、紅臀等，導(dǎo)致藥師無法依據(jù)臨床診斷來審核處方用藥的合理性。

3.2.3 單張?zhí)幏匠^5種藥品 《處方管理辦法》規(guī)定每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，1張?zhí)幏街虚_具的藥品過多，容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加。建議電子處方在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)當(dāng)僅留5行可操作空行，即在1張?zhí)幏街嗅t(yī)師只能填寫5種藥品，若超量操作，系統(tǒng)將立即彈出對(duì)話框進(jìn)行提示［4］。

3.2.4 處方分色管理無法實(shí)現(xiàn) 處方顏色的區(qū)分主要是為了突出處方的科別或藥品及使用藥品患者的群體特點(diǎn)，防止用藥錯(cuò)誤，保障患者用藥安全。我院除麻醉藥品、精一藥品處方仍采用手工書寫的紅色處方外，其余均使用電子打印處方，使得急診、兒科處方無顏色區(qū)分，從而降低了醫(yī)師和藥師的視覺警惕性，不利于患者的安全用藥。

3.2.5 電子處方修改困難 電子處方在收費(fèi)確認(rèn)后，醫(yī)師不能修改，只有做退藥處理重新輸入、重新繳費(fèi)，程序非常繁瑣，很容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，所以除了數(shù)量錯(cuò)誤引起多收或少收費(fèi)需要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師修改退、補(bǔ)費(fèi)外，我院藥師發(fā)現(xiàn)其他不合理處方時(shí)也只是取藥后交代患者再次咨詢醫(yī)師。建議在電子處方系統(tǒng)中安裝處方自動(dòng)審核系統(tǒng)，對(duì)開具處方時(shí)出現(xiàn)缺項(xiàng)和用藥不合理現(xiàn)象，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)發(fā)出警示。這有助監(jiān)督、促進(jìn)醫(yī)師合理用藥。

3.2.6 診斷與用藥不符 如診斷為功能性子宮出血，處方用藥金蓮花分散片;診斷為血管神經(jīng)性頭痛，處方用藥甲氧氯普胺注射液。這主要是因?yàn)榛颊咄瑫r(shí)合并多種疾病，醫(yī)師在錄入電子處方時(shí)未注意添加第二診斷，或是患者需要自購藥品，醫(yī)師沒有另開具一張?zhí)幏剿斐傻模?］。

3.2.7 用法用量不適宜 如處方開頸復(fù)康顆粒0.5 g 3次/d，口服，說明書為5 g 3次/d，口服;如處方開纈沙坦膠囊80 mg 3次/d，口服，說明書為80 mg 1次/d，口服。建議在電子處方系統(tǒng)中對(duì)藥物的常規(guī)用法用量、用藥頻次、給藥劑量等都作預(yù)設(shè)，避免因醫(yī)師對(duì)藥物不熟悉導(dǎo)致的一些錯(cuò)誤。另外，藥品的某些非常規(guī)用法，如嚼碎后服用、兩藥需間隔2～4 h服用、隨餐同服等難以預(yù)設(shè)，給處方錄入帶來了困難。建議增加“備注”欄，醫(yī)師可以在備注欄中簡(jiǎn)要說明藥品用法［6］。

3.2.8 醫(yī)師簽名不符合規(guī)定 我院采取的是藥房打印處方，先審方發(fā)藥再將當(dāng)天的處方按醫(yī)師姓名分類后送給醫(yī)師親自簽名的形式，雖然方便了患者，但也加大了藥師和醫(yī)師的工作量，同時(shí)因醫(yī)師是輪流坐診，送去的處方不能及時(shí)簽字返還或丟失，給藥房處方裝訂、保管造成一定的難度。建議把電子簽名技術(shù)應(yīng)用于電子處方，以及對(duì)處方數(shù)據(jù)輸入者身份的有效識(shí)別，從而達(dá)到《電子簽名法》的要求。

4 討論

4.1 加載藥品咨詢系統(tǒng) 有限的個(gè)人藥學(xué)知識(shí)和繁雜的藥物種類，給醫(yī)師開具處方和藥師審核處方帶來了困難，建議在電子處方系統(tǒng)中安裝用藥咨詢窗口，提供藥物的說明書、配伍禁忌、不良反應(yīng)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、抗菌藥物的使用原則等信息，為臨床醫(yī)師和藥師提供實(shí)時(shí)幫助。

4.2 加載處方審核系統(tǒng) 系統(tǒng)自動(dòng)審核所開藥品的信息是否正確，出現(xiàn)配伍禁忌、不合理用藥、用量超高或超低、給藥途徑及給藥頻次不適宜等現(xiàn)象系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)給出提示，可設(shè)計(jì)強(qiáng)制彈出需調(diào)整后再次確認(rèn)的窗口，以提高用藥安全。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)師的綜合素質(zhì) 醫(yī)師應(yīng)熟悉本?？扑幬锏慕o藥劑量、給藥途徑、給藥方法、藥物相互作用、配伍禁忌等，其中很重要的是責(zé)任心和電子處方的法律意識(shí)，在錄入處方時(shí)一定要審核無誤后再提交保存，大多數(shù)處方的錯(cuò)誤都跟錄入錯(cuò)誤有關(guān)，稍為注意一下就可以避免。

4.4 加強(qiáng)藥師的綜合素質(zhì) 藥師除了學(xué)習(xí)本專業(yè)的知識(shí)外，還須學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)、社交溝通能力等相關(guān)知識(shí)，才能高質(zhì)量地按照“四查十對(duì)”的要求審核處方，發(fā)現(xiàn)處方中潛在的不合理用藥現(xiàn)象，并及時(shí)與醫(yī)師溝通，改進(jìn)用藥方案。

［1］王敬花.門診電子處方的質(zhì)量評(píng)價(jià)與干預(yù)措施.甘肅醫(yī)藥，2010，29(2):206-208.

［2］曾倩，崔金楠.電子處方系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用.吉林醫(yī)藥，2011，32(3):619.

［3］曲秀君，曹建英，張君.我院門診電子處方系統(tǒng)的應(yīng)用及改進(jìn)建議.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(6):262-263.

［4］趙倩，莊貴華.某醫(yī)院電子處方系統(tǒng)實(shí)施《處方管理辦法》的分析.西北藥學(xué)雜志，2011，26(5):382-384.

［5］呂迅羽，陳念芬、陳茂玲.醫(yī)院門診電子處方的缺陷分析與對(duì)策.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(24):272-273.

［6］鄭健，李賢文.門診電子處方不合理用藥情況分析.臨床合理用藥，2010，3(8):96-97.