下肢深靜脈血栓的護(hù)理

楊四安

深靜脈血栓形成是血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，是一種發(fā)病急、危害大的周?chē)芡饪萍膊?，如不及時(shí)治療會(huì)造成肢體功能障礙、壞死，甚至因血栓脫落而導(dǎo)致肺栓塞，最終發(fā)生肺梗死而死亡。本科2006年1月～2008年12月共收治下肢深靜脈血栓患者15例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者15例，男10例，女5例，平均年齡59歲。均經(jīng)彩超確診。15例患者中術(shù)后7例，外傷1例，直腸癌1例，無(wú)誘因6例，其中60%的患者有吸煙史。本組患者均行非手術(shù)治療，住院天數(shù)10～25 d。全部患者給予尿激酶、低分子肝素鈉、丹參注射液、華法令及局部濕熱敷硫酸鎂。其后給予華法令長(zhǎng)期服用3～6個(gè)月。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患肢明顯腫脹、疼痛且突然發(fā)病，對(duì)本病缺乏了解，認(rèn)為治不好就要截肢，精神高度緊張。因此要及時(shí)做好宣教工作，讓患者了解本病的發(fā)生、治療及預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護(hù)理，并多對(duì)患者家屬進(jìn)行溝通，讓其多理解、體貼患者，抽出時(shí)間多陪伴患者，給予其生理上的舒適感及心理上的溫暖感。

2.2 用藥觀(guān)察

2.2.1 尿激酶治療時(shí)的護(hù)理 首選用于溶栓治療。選擇患肢遠(yuǎn)端靜脈給藥，一般選擇足背靜脈，用留置針建立靜脈通路。應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速地進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度［1］。注藥過(guò)程中，可在脛骨中段加止血帶，壓力以阻斷淺表靜脈回流而不影響深靜脈回流溫度，使藥液通過(guò)交通肢直接進(jìn)入深靜脈，快速作用于血栓部位。注射完畢保留5 min后松開(kāi)止血帶。對(duì)于長(zhǎng)期輸液者應(yīng)避免在同一部位反復(fù)穿刺，溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。用藥劑量必須準(zhǔn)確，藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，單獨(dú)給藥，避免與其他藥物混用。用藥過(guò)程中若出現(xiàn)肢端皮膚青紫或蒼白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)立即松開(kāi)止血帶，停止用藥并通知醫(yī)生，嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，隨時(shí)做相關(guān)化驗(yàn)并做好記錄。

2.2.2 肝素治療時(shí)的護(hù)理 肝素是首選抗凝劑，抑制血栓形成和蔓延。低分子肝素鈉12500 IU臍周皮下注射，12 h一次，連用5～7 d，治療時(shí)根據(jù)凝血酶原時(shí)間及時(shí)調(diào)整劑量，肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。

2.2.3 硫酸鎂治療時(shí)的護(hù)理 硫酸鎂濕熱敷患肢可以緩解血管痙攣，減輕疼痛，以促進(jìn)水腫消退。使用時(shí)濃度為50%左右，溫度30℃ ～50℃，低于30℃刺激局部肌肉收縮，血管痙攣使疼痛加劇，還可增加血液黏稠度，高于50℃會(huì)增加局部組織需氧量而加重缺氧。

2.3 臥床休息 急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30 cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微曲15度［2］。腘窩處避免受壓，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落。臥床期間注意更換體位，保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。急性期后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.4 靜脈輸液的護(hù)理 采用患肢局部靜脈滴注藥物，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度。由于患肢水腫，靜脈顯露不清楚，因此要求技術(shù)操作要熟練，靜脈穿刺成功率高，避免損壞血管并選用靜脈留置針。

2.5 患肢護(hù)理 (1)密切觀(guān)察患肢皮膚溫度、色澤、疼痛及腫脹情況，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，了解患者血液循環(huán)，并指壓毛細(xì)血管的充盈度，指壓患肢皮膚在15 s內(nèi)轉(zhuǎn)紅說(shuō)明局部側(cè)肢循環(huán)已改善，治療有效［3］，做好詳細(xì)記錄。(2)每日測(cè)量患肢周徑，并與健側(cè)對(duì)照。測(cè)量方法:分別在髕骨上緣15 cm，脛骨結(jié)節(jié)下10 cm處測(cè)量周徑，減少誤差，并做好記錄，嚴(yán)格交接班。(3)早期抬高患肢并制動(dòng)，肢體位置高于心臟水平20～30 cm，以利于血液回流，減輕疼痛和水腫，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微曲5～15度，避免膝下墊硬枕、過(guò)度曲髖，避免保持同一姿勢(shì)，嚴(yán)禁按摩患肢，防止栓子脫落。治療10 d左右可在床上活動(dòng)，以不引起患肢不適為宜，避免劇烈活動(dòng)。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理

2.6.1 出血 是下肢深靜脈血栓最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在治療護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)密觀(guān)察靜脈穿刺部位有無(wú)滲血;皮膚黏膜、牙齦有無(wú)出血點(diǎn);有無(wú)血尿、便或痰中帶血。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥劑量準(zhǔn)確。定時(shí)查出凝血時(shí)間、尿常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)，準(zhǔn)確記錄凝血酶原時(shí)間。盡量減少動(dòng)脈采血、靜脈注射、肌肉注射及皮下注射，注射完畢應(yīng)延長(zhǎng)對(duì)注射部位的按壓時(shí)間。教會(huì)患者預(yù)防出血的誘因，如不要挖鼻、剔牙，禁用硬毛牙刷刷牙等［4］。一旦有出血傾向應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)對(duì)癥處理。本組病例中，在首次溶栓治療后第72小時(shí)一例在輸液扎上止血帶后前次穿刺點(diǎn)有滲血;第5天后兩例便血，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生并給予處理，避免了大出血的危險(xiǎn)。2.6.2 肺栓塞 是下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。若患者出現(xiàn)煩躁、胸悶、發(fā)紺、呼吸困難等缺氧癥狀，部分患者有胸痛、咳血、暈厥、發(fā)熱等癥狀、體征要考慮肺栓塞［5］。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)建立靜脈通道，確保溶栓藥物和搶救藥物輸入，立即讓患者平臥位、制動(dòng)，防止栓子再次脫落，將患者頭偏向一側(cè)，給予高流量、高濃度吸氧，立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救藥械，行心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。本組病例中一例在用藥第1天死于肺栓塞。因此，在溶栓過(guò)程中應(yīng)24 h心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征的變化，準(zhǔn)備好搶救藥械以備急需。

2.7 出院指導(dǎo) 注意患肢保暖亦不可過(guò)熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。飲食亦清淡減少食鹽攝入，多吃新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食;出院后遵醫(yī)囑按時(shí)服藥;穿彈力襪3～6個(gè)月，臥床時(shí)抬高患肢;堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，不可長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如久坐久站，臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng);長(zhǎng)期臥床的患者定時(shí)翻身，協(xié)助做四肢的主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，防止復(fù)發(fā)深靜脈血栓。定期門(mén)診復(fù)查，若有不適及時(shí)就診。

3 小結(jié)

采用溶栓、抗凝等方法治療下肢深靜脈血栓患者，方法簡(jiǎn)單易行，能夠減輕患者痛苦;早期的護(hù)理干預(yù)可以提高疾病的治療效果，促進(jìn)康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例15例，隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

［1］吳洪波．下腔靜脈濾過(guò)器植入加靜脈溶栓術(shù)病人的護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2002，17(3):177．

［2］黃紅建．下肢深靜脈栓塞的預(yù)防和護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2002，17(5):399－401．

［3］陳彩霞，魏俐儀，潘展霞，等．老年下肢深靜脈血栓溶栓治療的護(hù)理13例［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，(8):21－22．

［4］潘紅，楊淑梅，張林林．下肢深靜脈血栓的護(hù)理體會(huì)［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，5(5):111 －112．

［5］張培華．臨床血管外科［M］．北京:科學(xué)出版社，2003:501－502．