經(jīng)陰囊入路小兒斜疝高位結(jié)扎術258例分析

邱少劍 吳利煒 蘇煥麗 倪少忠 洪鐘光 鄭錦鵬 陳奕新

廣東省揭東縣人民醫(yī)院普外科，廣東揭東 515500

經(jīng)陰囊入路小兒斜疝高位結(jié)扎術258例分析

邱少劍 吳利煒 蘇煥麗 倪少忠 洪鐘光 鄭錦鵬 陳奕新

廣東省揭東縣人民醫(yī)院普外科，廣東揭東 515500

目的探討經(jīng)陰囊入路小兒斜疝高位結(jié)扎術可行性。方法 對筆者所在醫(yī)院2000～2010年采用經(jīng)陰囊入路高位結(jié)扎術治療的小兒斜疝患者進行回顧分析。結(jié)果 手術過程均順利，時間短，復發(fā)率低，并發(fā)癥和后遺癥少。結(jié)論 經(jīng)陰囊入路小兒斜疝高位結(jié)扎術微創(chuàng)、美容、簡便、安全、可行，值得臨床選擇應用。

陰囊入路；小兒斜疝；高位結(jié)扎術

小兒斜疝是常見的先天性發(fā)育異常疾病，發(fā)生率較高，手術是有效的治療方法。傳統(tǒng)的手術方法是經(jīng)腹股溝旁切口打開腹股溝管，行疝囊高位結(jié)扎術，后演變?yōu)閮?nèi)環(huán)口小切口，外環(huán)口小切口以及陰囊小切口入路。近年來開始出現(xiàn)腹腔鏡小兒疝修補術。筆者所在單位2000～2010年采用陰囊入路高位結(jié)扎術治療小兒斜疝150例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例258例，男246例，女12例；年齡12個月～4歲；單側(cè)236例，雙側(cè)22例。

1.2 方法

所有患兒均采用靜脈麻醉，取平臥位，右大腿外展約30°，消毒范圍必須包括會陰部，取切口在陰囊中上部稍外側(cè)（類似成年輸精管結(jié)扎術切口）切口約0.8 cm，切開皮膚后，術者與助手各用一蚊式止血鉗交替鈍性分離皮下達精索，助手用拇指和食指、中指輕捏患者睪丸向下牽引，拉緊精索。在精索外上側(cè)仔細尋找乳白色疝囊，切開確認后用小紗布鈍性分離疝囊（部分粘連采用剪刀銳性分離），均可達內(nèi)環(huán)口腹膜外脂肪，妥善高位結(jié)扎疝囊頸，剪出多余疝囊，先放松回納疝囊頸殘端，稍后再拉出確認創(chuàng)面無滲血，再回納疝囊頸，對合皮膚，止血鉗鉗合陰囊皮膚，外貼“創(chuàng)可貼”，術畢。

2 結(jié)果

本組258例患者，均順利完成手術。手術時間3～9 min，平均住院時間1.8 d，術后經(jīng)1年隨訪，復發(fā)3例（1.16%），無后遺癥及并發(fā)癥。

3 討論

小兒斜疝很少有自愈的可能，并發(fā)嵌頓時嚴重者甚至危及生命，手術治療是目前國內(nèi)外公認的唯一安全可靠的治療方式[1]。嬰兒在成長過程中，腹部肌肉逐漸強壯，斜疝有自愈可能，一般主張1歲內(nèi)的嬰兒暫不手術[2]。疝囊高位結(jié)扎術是治療小兒斜疝的標準術式，隨著生物社會心理醫(yī)療模式的推廣、應用。微創(chuàng)、美容成了現(xiàn)代外科追逐的潮流。近年來關于小兒斜疝手術方法的報道，多為腹腔鏡法[3-6]或下腹部皮紋橫切口疝囊高位結(jié)扎術[7-10]。

縱觀小兒斜疝高位結(jié)扎術各種術式的入路。經(jīng)腹股溝旁切口打開腹股溝管分離高位結(jié)扎疝囊，是經(jīng)典的手術方法，其特點是腹股溝管解剖顯露清楚，可以完成治療斜疝的各種手術，適用初入門者或需要行疝修補的手術，創(chuàng)傷較大，主要是破壞腹股溝管前壁的腹外斜肌腱膜，切口較大。小兒外科推薦的術式是下腹部皮紋橫切口（也就是內(nèi)環(huán)口切口入路），其特點是顯露疝環(huán)局部解剖，可以完成斜疝高位結(jié)扎和內(nèi)環(huán)口修補手術，適用小兒斜疝高位結(jié)扎術，手術者需要一定經(jīng)驗，創(chuàng)傷明顯減少，只要是破壞腹股溝管前壁內(nèi)環(huán)口局部的腹外斜肌腱膜，切口不大。后來演變改用外環(huán)口切口入路，其特點是顯露外環(huán)口及局部疝囊，通過向上分離疝囊能夠完成高位結(jié)扎術，僅適用小兒斜疝高位結(jié)扎術，手術者需要熟悉小兒斜疝高位結(jié)扎術，創(chuàng)傷較前減少，手術只是在皮下組織通過外環(huán)進入腹股溝管，未損傷腹外斜肌腱膜，切口可以進一步縮小。陰囊切口入路是將外環(huán)口切口向下移至陰囊皮膚，優(yōu)點是同樣大小的手術切口，術后疤痕更小、更隱蔽。而且手術難度與外環(huán)切口相同。腹腔鏡疝修補術是近年來腔鏡微創(chuàng)外科應用在腹外疝的手術治療。在成人疝修補術有一定優(yōu)勢，但是應用在小兒斜疝高位結(jié)扎術中，腹腔鏡入路對比外環(huán)切口入路同樣完成一個高位結(jié)扎術，其腹部創(chuàng)傷、疤痕相對較大，手術時間長、器械要求高、費用昂貴等等均無優(yōu)勢。并無手術微創(chuàng)化的表現(xiàn)，反而頗有腔鏡手術濫用之嫌。

經(jīng)陰囊入路小兒斜疝高位結(jié)扎術是在經(jīng)外環(huán)口切口入路手術實踐基礎上，根據(jù)醫(yī)學解剖結(jié)合臨床實踐，為了使手術更加微創(chuàng)、美容而改進出來的。該術式主要適用于疝囊突入陰囊的小兒斜疝，手法復位順利無腸壞死的嵌頓性斜疝也可行該術式，對于疝囊較小未突入陰囊、疝囊巨大、復發(fā)性斜疝、鞘膜積液患兒應有選擇性使用本手術，腹股溝直疝腹股溝滑動性疝和的患兒不適合使用本手術。

行該術式過程中應注意：（1）建議采用靜脈麻，應嚴格控制術前禁食時間以減少麻醉意外發(fā)生，注意麻醉藥劑量，保證手術過程患兒安靜配合；（2）手術時，注意將患兒右大腿外展約30°，已便操作，在陰囊中上部偏外側(cè)類似成年輸精管結(jié)扎術切口處選擇切口，此前必須將會陰部消毒；（3）術中需向下牽引睪丸，拉緊精索，以利于快速準確的尋找疝囊，如發(fā)生尋找疝囊困難的情況，絕不能勉強行該術式，以免增加手術意外損傷，可經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)口切口行斜疝高位結(jié)扎術；（4）鈍性分離精索和疝囊，應注意緊貼疝囊，力度適當，術者采用左食指伸進疝囊內(nèi)勾提疝囊，右手用小紗布緊貼疝囊輕推疝囊旁組織進行分離，部分采用銳性分離，銳性分離疝囊時應注意條索狀物，警惕誤傷輸精管，應注意保護精索干動脈勿損傷，避免術后睪丸萎縮；（5）注意止血，手中壓迫約10 s未止血的出血點應采用結(jié)扎止血，妥善高位結(jié)扎疝囊頸后，先回納的疝囊頸殘端，稍后拉出確認創(chuàng)面無活動性滲血，再對合皮膚，以防術后出現(xiàn)陰囊血腫；（6） 高位結(jié)扎疝囊時應保證結(jié)扎處達腹膜外脂肪。

該術式的優(yōu)點有：（1）微創(chuàng)、美容，手術切口小，損傷組織很少，切口隱蔽，疤痕很小，手術時間短；（2）術后住院時間短，不需拆線，減輕了患兒的痛苦；（3）手術復發(fā)率低，本組隨訪1年的復發(fā)率僅為1.16%；（4）該術式并發(fā)癥和后遺癥少，本組病例未見并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生；（5）手術要求的設備簡單，醫(yī)療費用低廉，易在基層醫(yī)院推廣和普及并易為患者家屬接受。

總之，臨床上經(jīng)陰囊入路行小兒斜疝高位結(jié)扎術，微創(chuàng)、美容，手術時間、手術創(chuàng)傷、復發(fā)率及術后并發(fā)癥等方面與其他手術方式入路相比具有明顯的優(yōu)勢，具有推廣應用意義。行該術式者需熟練小兒斜疝高位結(jié)扎術的基礎手術技巧，關鍵是掌握疝囊的尋找分離技巧，掌握該術式過程有學習曲線。

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2095-0616（2012）03-97-02

2012-01-16）