社區(qū)高血壓管理臨床路徑實施與完善

張 駿

天津市紅橋區(qū)三條石社區(qū)衛(wèi)生服務中心內科，天津 300123

社區(qū)高血壓管理臨床路徑實施與完善

張 駿

天津市紅橋區(qū)三條石社區(qū)衛(wèi)生服務中心內科，天津 300123

目的探討進一步加強城市社區(qū)高血壓管理的方法。 方法 對筆者所在社區(qū)高血壓患者采用控制飲食、體育運動、心理疏導及動態(tài)血壓監(jiān)測等方法進行綜合管理。 結果 居民對社區(qū)高血壓管理積極參與，高血壓患者的血壓控制率滿意。 結論 以社區(qū)高血壓為對象的持續(xù)、規(guī)范的綜合管理模式方便快捷、起效快、覆蓋廣，可有效控制患者血壓，提高患者依從性，值得進一步推廣。

社區(qū)；高血壓；管理

高血壓病是一種常見的慢性疾病，全球有近10億高血壓患者，中國約有1.3億，占11.36%[1]，是威脅人類健康的主要疾病之一。高血壓就診人數(shù)占門診慢性病就診人數(shù)的首位，據(jù)統(tǒng)計，我國每年用于高血壓治療的直接醫(yī)療費用約為400億元，成為政府、家庭和個人沉重的經(jīng)濟負擔[2]。因此加強 對高血壓的防治，規(guī)范其管理，有效地控制減少國家及患者的醫(yī)療支出，提高居民整體健康水平，已成為社區(qū)衛(wèi)生服務的工作重點?，F(xiàn)將筆者所在服務中心近年來對高血壓患者的管理狀況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 完善管理組

在社區(qū)晨練組隨機選取高血壓患者19例，男6例，女13例，年齡54～64歲，平均（57.4±3.4）歲；中位病程5年；經(jīng)口服ARB、ACEI、CCB類藥物治療效果不理想，條件依從性好，一般檢查尚可，無煙酒嗜好，無其他合并癥；觀察期2010年8月～2011年8月。入組后原先的藥物治療方案不變，并確保控制飲食、堅持鍛煉，醫(yī)生負責定期對飲食、運動及用藥等情況進行監(jiān)督指導，每周復查2次血壓，特殊情況做動態(tài)血壓儀監(jiān)測。采取開放性研究方法，管理前后自身對照。觀察期間有2例女性患者因家庭矛盾出現(xiàn)心理障礙，護士及時做心理疏導；2例男患者因情緒激動出現(xiàn)頭暈、血壓不穩(wěn)定，臨時加服北京同仁堂制藥廠牛黃清心丸，每日2丸。

1.2 自我管理組

在門診病歷中選取高血壓患者23例，男19例，女4例，年齡48～59歲，平均（54.6±3.9）歲；中位病程1年；口服藥物種類同上，治療效果不能達標，7例有煙酒嗜好史，無其他合并癥；觀察期2009年3月～2010年3月。進入觀察期后仍按原治療方案服藥，必要時調整用藥劑量，醫(yī)護人員給予一定的健康及技術指導，隨機咨詢，不定期評價和調整慢性病管理措施，并跟蹤隨訪。采取開放式管理1年，管理前后自身對照。6例戒煙酒，1例未戒者吸煙飲酒量較前明顯減少。

1.3 血壓評定標準[3]

顯效：舒張壓下降大于或等于10 mm Hg，并降至正常值；或下降大于15 mm Hg以上；有效：舒張壓下降值小于10 mm Hg，但可降至正常；下降10～15 mm Hg；或收縮壓較治療前下降30 mm Hg以上；無效：未達到上述水平者[4]。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／觀察例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用統(tǒng)計軟件進行分析和處理，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者血壓控制有效率均有不同程度提高，完善管理效果顯著，差異有統(tǒng)計學意義（x2＝3.88，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者經(jīng)管理后血壓控制情況

3 討論

隨著城市社區(qū)高血壓臨床路徑的研制及雙向轉診機制的建立[4]，目前高血壓管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的重要工作之一，臨床上應根據(jù)患者血壓不同階段早期進行生活方式的調整、優(yōu)化管理，盡量使血壓控制在目標水平。黃艷等[1]的調查顯示高血壓患者對社區(qū)管理的需求依次為：獲得合理用藥指導，了解最新的高血壓防治知識，得到運動指導及飲食指導，宣傳知識要生動、通俗易懂。

3.1 一般管理

近年來由于政府對社區(qū)工作的重視，加大了資金投入、硬件配置、人才引進等政策傾斜，建立社區(qū)居民電子健康檔案，以社區(qū)為單位開展健康教育和健康促進活動，設立高血壓健康咨詢熱線，進行年度體檢，定期隨訪等，使社區(qū)醫(yī)院對高血壓管理模式更加完善。美國心臟病學會建議多項生活調理、多種方式同時進行干預的降壓幅度很大[5]。

3.2 完善管理

3.2.1 社區(qū)高血壓管理應側重合理膳食

3.2.1.1 鈉鹽 大多數(shù)高血壓患者僅重視藥物治療，對飲食輔助治療不以為然，導致藥物療效降低。流行病學、臨床觀察及動物實驗均證實高血壓的發(fā)生、發(fā)展與膳食中鈉鹽攝入量密切相關。一方面過量鈉鹽吸收入血，導致血漿滲透壓增高、水鈉潴留、血容量增加，高流量血液對血管壁的側壓力增加；另一方面過量鈉可造成血管內皮細胞內水分增加、血管壁腫脹、管腔狹窄、血流阻力增加，致使血壓升高。正常成人每天對鈉的生理需要量僅為0.2 g，相當于0.5 g食鹽，中國高血壓防治指南（2005年）建議每人每天食鹽攝入量少于6 g。雖然生理學認為鈉“多吃多排、少吃少排”，但長期過量食用，可導致腎排Na+障礙。有文獻報道鹽敏感大鼠高鹽攝入4周后，尿量明顯增加，但尿Na+排泄減少，紅細胞壓積降低，血清Na+水平增加[6]。

3.2.1.2 鉀、鈣、鎂鹽 建議高血壓患者多食用含鉀、鈣、鎂的食物。鉀、鈣對鈉有對抗作用，多補充含鉀和鈣的食物可促使鈉排出，有利于平穩(wěn)血壓。鉀對血壓的影響與機體同時攝入鈉鹽有關，鹽對血壓的影響也與鉀的攝入有關。當鈉鹽的攝入增加時，增加鉀的攝入后血壓下降的幅度大，而鈉鹽的攝入量較少時，攝入鉀增加后血壓下降的幅度小。相反，當攝鉀量已經(jīng)比較低時，通過限鈉降低的血壓幅度也會減小[7]。鈣、鎂離子是參與血管平滑肌細胞舒縮功能的重要調節(jié)物質，一旦缺乏，易導致血管痙攣、血壓升高。另外，低鎂血癥也會影響鉀的吸收。因此多食含微量元素食物可起到輔助降壓的作用。

3.2.1.3 脂肪 脂肪過量攝入可使人肥胖，進而導致胰島素抵抗和高胰島素血癥、腎小管對鈉的重吸收增加、交感神經(jīng)活動增強、細胞內鈉和鈣濃度增加、刺激血管壁增生肥厚，最終導致血壓升高[8]。食物中的脂肪包括動物脂肪和植物脂肪。前者含飽和脂肪酸較高，可升高血中膽固醇，導致動脈硬化，增加高血壓患者心、腦及周圍血管并發(fā)癥發(fā)生風險；而后者主要含不飽和脂肪酸，其中的亞油酸可轉化為花生四烯酸，再合成前列腺素，從而發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。建議高血壓患者少食動物脂肪，并相應增加植物脂肪的攝入。

3.2.1.4 蛋白 蛋白質攝入與血壓水平存在明顯負向關系。植物蛋白與血壓下降有關，而動物蛋白沒有降壓效應。優(yōu)質蛋白可減少脂肪和膽固醇的吸收利用，并增加脂肪和膽固醇排泄量。美國心臟病學會建議方案[5]用蛋白（一半來自植物）部分替代碳水化合物可以降壓。建議增加優(yōu)質動物蛋白、豆制品和植物性蛋白的攝入，以增加血管尤其是動脈血管的彈性，使血壓升降緩沖有度。

3.2.1.5 纖維 有研究證實飲食中纖維增加可以降壓[5]。食用纖維包括植物性食物中不消化的成分，可使糞便吸水浸脹、增強腸蠕動、促進排便、降低腹腔壓力，以維持血壓平穩(wěn)。膳食纖維能降低膽固醇和甘油三酯水平，預防動脈粥樣硬化，對控制血壓有益。腸道中膳食纖維可與脂肪酸結合，使脂肪酸吸收減少，降低BMI。

3.2.2 嚴格進行體能訓練 控制BMI＜25 kg/m2是預防和治療高血壓的有效方法[7]，體能鍛煉降低BMI的有效途徑。運動可增強體內腎上腺素與去甲腎上腺素等脂解激素的活性，加快甘油三酯水解；運動過程中消耗了體內多余的葡萄糖，使其不能轉化為脂肪，減少了體內脂肪的異生聚積；運動可改善內分泌系統(tǒng)的調節(jié)功能，降低血中胰島素水平，促進脂肪代謝和分解；運動還可使脂肪細胞釋放出游離脂肪酸而使脂肪的含脂量減少，細胞體積變小。

運動引起的血壓變化與飲食、體重無關。運動引起的降壓機制一般認為與運動減少外周阻力相關。運動可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使傳導速度減慢，血漿兒茶酚胺分泌減少；可提高迷走神經(jīng)興奮性，促進外周血管擴張，毛細血管密度和數(shù)量增加，血液循環(huán)和代謝改善，進一步降低外周阻力；運動后多巴胺、前列腺素E含量增加，這些激素具有利尿、擴血管作用，促進尿鈉的排泄，減少血容量，降低血壓。其中血管阻力降低，血漿去甲腎上腺素、腎素活性降低是運動降壓的主要原因。運動降壓也可能與改善血管內皮功能有關。有學者認為運動可調整大腦皮層的興奮與抑制過程，改善主要系統(tǒng)的神經(jīng)調節(jié)功能，減輕應激反應，穩(wěn)定情緒，抑制心身緊張，消除焦慮狀態(tài)[9]，可使與心臟疾病相關的生活質量得到改善，呼吸困難及疲倦等癥狀明顯降低，產生良好的心理效應[10]。因此，運動不僅可以降低血壓，還可改善不良心理狀態(tài)，為心理治療奠定了基礎。

3.2.3 重視心理治療 高血壓屬于心身疾病，其受情緒的影響較為明顯，許多高血壓患者都存在明顯的抑郁和焦慮情緒[11]。近年來心理因素致使高血壓病發(fā)生的機制越來越受到人們的重視。研究顯示生物遺傳、環(huán)境及社會心理等諸多因素與高血壓病有關，心理社會因素不僅影響高血壓的發(fā)生發(fā)展，而且影響到其療效、轉歸及預后。藥物對血壓的控制是重要的，但絕不是唯一的。血壓的調控受各種因素的影響，飲食、情緒、心理、行為、生活方式等改變對高血壓調節(jié)同樣有重要作用，因此，疏導不良心理，幫助患者樹立信心，使其看到希望，認識到高血壓并非不治之癥，鼓勵其堅持長期用藥，積極主動配合管理，保持心情愉悅，避免不良情緒不良因素刺激，對穩(wěn)定病情，減少心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生有重要的臨床意義。

植物性神經(jīng)系統(tǒng)與情緒密切相關，兩者相互影響，植物神經(jīng)功能紊亂致使交感神經(jīng)過于興奮可產生心慌、血壓升高等臨床表現(xiàn)，此類高血壓無器質性損害，通過心理治療就能夠達到降壓效果。長期反復焦慮、抑郁、緊張、敵意等負性情緒，使大腦皮層產生興奮與壓抑功能失調，內分泌系統(tǒng)功能失衡，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)使血壓升高。當皮層下縮血管中樞形成優(yōu)勢興奮后，引起全身小血管收縮．使血壓保持較高的水平。Buell等[12]研究，A型性格的人膽固醇、甘油三酯增高、血小板聚集性增強、加速了動脈粥樣硬化的程度。此類高血壓多伴形態(tài)學改變常需口服降壓藥治療。

3.2.4 發(fā)揚中醫(yī)藥管理 隨著中醫(yī)藥進社區(qū)的推廣，中醫(yī)藥應用范疇也從臨床向社區(qū)慢性病管理和干預方面過渡，擴展了中醫(yī)藥的適用范圍。據(jù)上海市新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心觀察總結：應用中醫(yī)藥適宜技術管理的高血壓患者，對社區(qū)中醫(yī)藥服務需求、利用、認知和認可度均有一定提高[13]。北京市延慶縣社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心通過在社區(qū)進行有計劃、有組織、有系統(tǒng)的高血壓中醫(yī)干預管理，改善了患者的遵醫(yī)行為和自我保健意識，有效地對高血壓病與高危因素實施了監(jiān)控，落實了高血壓的非藥物治療和合理有效用藥的措施[14]。筆者所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心在探索應用中藥預防高血壓并發(fā)癥過程中總結出中藥具有提升心、腦血管病預適應的作用，長年口服中藥安全、無毒副作用，可有效地控制心腦血管病和心臟性猝死的發(fā)病[15]。

利用社區(qū)衛(wèi)生服務平臺，對高血壓實施干預，是社區(qū)醫(yī)院慢性病管理的方向和途徑。完善高血壓管理，是一種對高血壓個體和群體危險因素進行全面管理、并建立健康生活方式的過程；目的是調動高血壓個人和群體的積極性，充分利用有限的社區(qū)資源以達到最佳的管理效果；宗旨是降低醫(yī)療費用，提高防治水平。臨床體會完善或強化管理時間越長降壓效果越好，其中以女性療效顯著。隨著人民生活水平日益提高，居民的健康需求與日俱增，在社區(qū)對高血壓患者開展以改變不良生活方式為主導的多種形式的健康教育和健康促進活動至關重要，使廣大公眾認識到單純依靠藥物控制血壓是不完全的，只有對高血壓實施綜合管理才是最全面的治療。將正確的健康理念不斷強化、培養(yǎng)給患者，促使其自覺地采納有益于健康的行為，減少和消除危險因素，幫助患者降壓達標。探索高血壓社區(qū)管理的可行性、時效性是當前工作關鍵所在，以社區(qū)高血壓為對象的持續(xù)性、規(guī)范性管理，其方便、快捷、成本低、起效快、覆蓋廣、可起到事半功倍效果。

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2095-0616（2012）03-186-03

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