1例慢性阻塞性肺疾病患者藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護

郭作兵

（齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院藥劑科，山東 淄博255400）

1例慢性阻塞性肺疾病患者藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護

郭作兵

（齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院藥劑科，山東 淄博255400）

目的：通過臨床藥師對l例慢性阻塞性肺疾病患者藥學(xué)監(jiān)護的過程，探討藥師在臨床治療中發(fā)揮的作用。方法：針對具體病例，協(xié)助醫(yī)師為患者制定有效的治療方案，為患者建立藥歷，關(guān)注患者用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提出合理的藥學(xué)監(jiān)護措施及健康教育計劃。結(jié)果：臨床藥師為患者實施藥學(xué)監(jiān)護可以提高藥物治療效果，減少用藥風(fēng)險。結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療，可使用藥更規(guī)范合理。

慢性阻塞性肺疾??；藥學(xué)監(jiān)護；臨床藥師

2011年3月1日起施行的 《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中規(guī)定藥學(xué)部門應(yīng)開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。我院自2010年6月施行“臨床藥師制實施方案”以來，臨床藥師深入臨床，通過對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護，將藥物治療過程中可能產(chǎn)生的一些問題及時反饋給醫(yī)師，參與治療方案的制定，快速準(zhǔn)確地提供藥學(xué)服務(wù)。本文以l例慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者治療期間的藥學(xué)監(jiān)護為例進(jìn)行用藥分析，探討臨床藥師價值。

1 病例

患者，男，69歲，體重52 kg。因反復(fù)咳嗽、咳痰、喘憋10余年，咳黃色黏痰、喘憋加重3天入院。患者10年前因感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘憋，以后每遇受涼感冒或天氣轉(zhuǎn)涼后發(fā)作，平時即有輕度咳嗽、咳少許白痰，活動后輕度喘憋。多次到我院住院治療，經(jīng)抗炎、止咳、化痰、平喘治療，好轉(zhuǎn)出院。長期自行應(yīng)用 “沙美特羅替卡松 （舒利迭）、沙丁胺醇、喘安片”等藥物治療。3天前受涼后出現(xiàn)喘憋加重、咳痰增多，為黃色黏痰，低熱，體溫最高37.3℃，為進(jìn)一步治療收入院。

否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史及傳染病密切接觸史。入院查體：體溫（T）36.5℃、脈搏（P）86次/分、呼吸（R）20次 /分、血壓（BP）99/71 mmHg，發(fā)育正常，口唇輕度紫紺，桶狀胸，雙側(cè)肋間隙增寬，叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音低，雙肺聞及少量干啰音，四肢甲床輕度紫紺，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查未做。

入院診斷：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）（AECOPD）。

2 藥物治療過程及藥學(xué)監(jiān)護

第1天：給予藥物治療：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（2 g，ivdrip，bid）抗感染；二羥丙茶堿（0.5 g，ivdrip，qd）、沙美特羅替卡松50 μg/500 μg（1吸，bid）抗炎平喘。

藥學(xué)監(jiān)護：①監(jiān)護點：明確病原體，盡早取痰培養(yǎng)，同時查相關(guān)病毒抗體。②隨訪計劃：每日監(jiān)測患者體溫、咳嗽、咳痰及肺部啰音情況，評估抗菌藥治療效果。監(jiān)測患者用藥是否有過敏現(xiàn)象及皮下出血情況。③用藥教育：指導(dǎo)患者應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉期間及用藥后1周，不能飲用含酒精的飲品，避免出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)；注意觀察體表是否出現(xiàn)皮膚瘙癢、出血點及瘀斑的現(xiàn)象；指導(dǎo)患者正確應(yīng)用沙美特羅替卡松吸入，并注意用后漱口。④用藥分析：AECOPD細(xì)菌感染較為普遍，病原學(xué)復(fù)雜，以G-桿菌為主，耐藥率高[1]?？咕幬镏委熢贑OPD患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。通常COPD輕度或中度患者急性加重時，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。該患者近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、咳黃膿痰，不排除銅綠假單孢菌感染。在沒有細(xì)菌學(xué)依據(jù)前治療時盡可能選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥及碳青霉烯類抗菌藥，治愈率高。待有細(xì)菌學(xué)依據(jù)和藥敏試驗后調(diào)整抗菌藥，減少耐藥菌的產(chǎn)生，控制病情穩(wěn)定后抗菌藥物改為降階梯治療。該患者為老年患者，因COPD多次住院治療，選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉經(jīng)驗性治療合理。

第3天：患者咳嗽、喘憋明顯減輕，咳較多黃黏痰，體溫 36.5℃，患者自述前一日受涼感咽痛。實驗室檢查結(jié)果示：血沉（ESR）：8 mm/h、白細(xì)胞（WBC）：4.92×109/L、中性細(xì)胞比率（NEUT%）：51.04%、單核細(xì)胞比率（MONO%）：15.24%；肺炎支原體IgM抗體：1∶40。醫(yī)囑加用炎琥寧（160 mg，ivdrip，qd）抗病毒治療，患者因靜脈應(yīng)用液體較多，要求停用二羥丙茶堿。藥師建議加用氨溴索霧化吸入促進(jìn)痰液排出，患者拒絕。

藥學(xué)監(jiān)護：詢問患者炎琥寧的過敏史，注意應(yīng)用過程中的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，提醒主治醫(yī)師：靜脈滴注，0.16～0.4 g/d；每毫升10%葡萄糖或生理鹽水中使用炎琥寧不超過1 mg，否則會增加皮疹等皮膚過敏現(xiàn)象[2]。

第4天：患者咽痛略減輕，咳嗽、咳痰、喘憋略減輕，仍咳黃色黏痰，痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果示：銅綠假單胞菌對哌拉西林鈉三唑巴坦鈉、阿米卡星敏感，對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉中介，其他藥物耐藥。醫(yī)囑頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉調(diào)整為2 g，ivdrip，q8h，聯(lián)合阿米卡星(0.4 g，ivdrip，qd)抗感染治療。藥師建議將頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉更改為哌拉西林鈉三唑巴坦鈉，醫(yī)師未采納。

第7天：患者咽痛明顯減輕，咳嗽、喘憋減輕不明顯，自述痰較前減少，體溫時有升高，最高37.3℃，雙下肢輕度凹陷性水腫?；颊唧w溫波動、肺部聞及干啰音，考慮與肺部感染有關(guān)，繼續(xù)目前治療。

第10天：患者咽痛不明顯，活動后喘憋明顯，陣發(fā)性咳嗽，咳黃色黏痰，體溫有時仍偏高，最高37.3℃?？紤]單用沙美特羅替卡松效果不佳，可予噻托溴銨吸入劑聯(lián)合舒張氣管，抗感染藥物不變。藥師協(xié)助申請購進(jìn)噻托溴銨吸入劑。

第12天：患者自述略咽痛，仍咳黃色黏痰，活動后胸悶憋氣明顯。痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果示：銅綠假單胞菌，僅對哌拉西林鈉三唑巴坦鈉、妥布霉素敏感，對環(huán)丙沙星中介，其他藥物耐藥。 醫(yī)囑停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及阿米卡星，換用哌拉西林鈉三唑巴坦鈉(2.25 g，ivdrip，q8h)聯(lián)合環(huán)丙沙星(0.4 g，ivdrip，qd)抗感染治療。藥師建議哌拉西林鈉三唑巴坦鈉 (4.5 g，ivdrip，q8h)聯(lián)合環(huán)丙沙星(0.4 g，ivdrip，bid)，加用制霉菌素片（50萬 U，含化，tid）治療口腔白斑，預(yù)防引起深部菌感染。醫(yī)師采納藥師建議。

藥學(xué)監(jiān)護：①治療銅綠假單胞菌引起的AECOPD，應(yīng)采用大劑量和聯(lián)合用藥的方案，療程適當(dāng)延長[3]，所以藥師提出加大用藥劑量。②環(huán)丙沙星雖為濃度依賴性藥物，但半衰期只有4 h，明顯短于其他新氟喹諾酮類藥物，在采用每日0.4 g的傳統(tǒng)劑量時，血漿濃度很低[4]，所以改成每日 2次用藥。③藥師查房見患者口腔有白斑，考慮真菌感染，建議含化制霉菌素片治療，預(yù)防引起深部真菌感染。

第14天：患者自述咳嗽明顯減輕，咳痰明顯減少，胸悶憋氣減輕，體溫正常，口腔黏膜未見白斑。醫(yī)囑：停用制霉菌素，加用噻托溴銨吸入劑（18 μg，1吸，qd）。

藥學(xué)監(jiān)護：指導(dǎo)患者正確使用噻托溴銨吸入劑，并提醒患者如果出現(xiàn)心慌及排尿困難癥狀應(yīng)暫停使用該藥并咨詢醫(yī)師。

第16天：患者自述咳嗽明顯減輕，咳痰明顯減少，胸悶憋氣減輕。滴注環(huán)丙沙星過程出現(xiàn)輸液部位血管疼痛、瘙癢、沿血管走向皮膚呈條索狀隆起。藥師提示這是環(huán)丙沙星的局部不良反應(yīng)，建議調(diào)低滴速并用溫?zé)崦頍岱筇弁床课?，一般可減輕癥狀?；颊呒凹覍僖蟪鲈海鲈簬幱枭趁捞亓_替卡松及噻托溴銨繼續(xù)吸入治療。藥師建議：堅持用藥，避免感冒；加強營養(yǎng)，適當(dāng)提高自身免疫力；有用藥不適及時咨詢醫(yī)師或藥師。

3 討論

3.1 抗菌藥物選擇

AECOPD是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或喘息加重，咳痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。可由多種原因引起，其中以細(xì)菌感染為主，炎癥起到了重要作用。近年來隨著抗菌藥的廣泛運用，加之部分AECOPD合并呼吸衰竭而使用機械通氣 (有創(chuàng)、無創(chuàng))，都給細(xì)菌感染提供了條件，同時也影響了患者的預(yù)后。反復(fù)多次住院，長期使用藥物治療的AECOPD病原菌種類發(fā)生了變遷。姚揚偉[1]、吳秀琳[5]等研究發(fā)現(xiàn)AECOPD細(xì)菌感染較為普遍，以G-桿菌為主，耐藥率高。在沒有細(xì)菌學(xué)依據(jù)前治療時盡可能選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥及碳青霉烯類抗菌藥，治愈率高。待有細(xì)菌學(xué)依據(jù)和藥敏結(jié)果后調(diào)整抗菌藥物。該患者反復(fù)咳嗽、咳痰、喘憋10余年，咳黃色黏痰、喘憋加重3天，長期應(yīng)用“沙美特羅替卡松、沙丁胺醇、喘安片”等藥物治療，并多次住院治療，不排除銅綠假單胞菌感染。經(jīng)驗性選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及聯(lián)合阿米卡星抗感染，痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為哌拉西林鈉三唑巴坦鈉聯(lián)合環(huán)丙沙星治療。銅綠假單胞菌的耐藥性越來越強，已成為醫(yī)院感染監(jiān)控的最重要病原菌之一，其耐藥性與多種耐藥機制并存有關(guān)。對于銅綠假單胞菌感染的治療，臨床應(yīng)首選含酶抑制劑復(fù)合藥物聯(lián)合阿米卡星或米諾環(huán)素治療[6]，同時應(yīng)密切結(jié)合患者病情及感染菌的耐藥表型、藥敏試驗結(jié)果和經(jīng)驗用藥的藥物療效等綜合情況合理應(yīng)用抗菌藥物。

3.2 抗炎平喘藥物選擇

用于COPD的平喘藥物主要是支氣管平滑肌松弛劑，包括：β2受體激動藥的長效制劑（LABA）、短效制劑（SABA）；膽堿能M受體阻斷藥的長效制劑（LAMA）、短效制劑（SAMA）；全身糖皮質(zhì)激素和吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）；過敏介質(zhì)阻釋劑。循證醫(yī)學(xué)研究顯示[7]：聯(lián)合用藥LAMA＋LABA＋I(xiàn)CS療效最佳。沙美特羅替卡松為復(fù)合制劑，其中沙美特羅松弛支氣管平滑肌、緩解氣流受限、增加吸入性ICS的抗炎活性，而丙酸氟替卡松能改善肺功能并預(yù)防病情惡化。吸入沙美特羅替卡松雖然不能影響COPD的發(fā)展進(jìn)程，但可減少COPD急性發(fā)作加重的頻率，提高生活質(zhì)量，減少住院率，安全性好。噻托溴銨粉吸入劑是一種長效、特異性的抗膽堿能藥物，它通過抑制平滑肌M3受體，產(chǎn)生較強的支氣管擴張作用，還能減少氣道分泌物，抑制上皮細(xì)胞釋放5-羥基二十碳四烯酸（5-HETE）、抑制肺泡巨噬細(xì)胞釋放中性粒細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞趨化活性物質(zhì)。這兩種藥物均對COPD的肺功能有一定的改善作用，對于中重度COPD患者，有關(guān)臨床指南[8]推薦使用長效抗膽堿能藥物或長效β2受體激動藥作為一線維持治療，但并未明確哪種藥物效果更佳可優(yōu)先使用。黃玉民[7]及李志剛[9]的研究表明，已經(jīng)從吸入糖皮質(zhì)激素中獲益的患者加用抗膽堿能藥能夠使COPD得到更好的控制，從而減少維持COPD控制所需吸入的糖皮質(zhì)激素用量，具有降低糖皮質(zhì)激素副作用的效能[7]。同時應(yīng)用β2受體激動藥和M受體膽堿能神經(jīng)抑制藥可使小氣道和大氣道均得到舒張，并延緩β2受體敏感性下降，增加療效；且噻托溴銨吸入后可使膽堿能神經(jīng)支配的腺體和杯狀細(xì)胞的黏液分泌減少，減少氣道阻力，增加肺的順應(yīng)性，改善通氣功能[9]。

4 小結(jié)

衛(wèi)生部自2006年啟動臨床藥師培訓(xùn)以來，已有大批藥師走進(jìn)臨床，參與臨床用藥。通過對1例COPD患者治療的藥學(xué)監(jiān)護，說明臨床藥師參與臨床治療，能及時發(fā)現(xiàn)治療過程中出現(xiàn)的藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、藥物治療效果等問題，并給臨床醫(yī)師提出解決建議，促進(jìn)藥物的合理使用，提高治療效果。同時臨床藥師通過參與臨床，成為醫(yī)療團隊的一員，可發(fā)揮自身的藥學(xué)知識優(yōu)勢，促使藥物治療更規(guī)范合理。

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Pharmaceutical Care during Medical Treatment on An Inpatient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Guo Zuobing（Pharmacy Department of Central Hospital of Qilu Petrochemical Hospital Group,Shandong Zibo 255400，China）

Objective:To discuss the role of pharmacists in clinical treatment in the process of pharmaceutical care by clinical pharmacists on an inpatient with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods:Clinical pharmacists according to the patient condition assisted physicians to develop an effective plan of treatment for the patient,established medication record,paid close attention to adverse drug reactions of the patient during medication,and put forward reasonable measures of pharmaceutical care and health education programs.Results:Pharmaceutical care given by clinical pharmacists can improve the effectiveness of medical treatment and reduce the risks caused by drug use.Conclusion:The pharmacist participation in clinical drug therapy could make drug use more normative and reasonable.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.03.010

2011-12-20）

郭作兵，男，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:guoclzd@163.com