顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫外科治療手段的研究進(jìn)展

鄒宏明

河南省鄧州市穰東鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科，河南鄧州 474165

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫（IAC）為先天性疾病，當(dāng)囊腫壓迫周圍組織時(shí)，會(huì)引起頭顱增大、腦部積水，甚至精神智障，其發(fā)病率占所有顱內(nèi)病變的1.5%左右[1]，且在兒童中發(fā)病率更高，男性是女性的3倍[2]。目前，關(guān)于IAC的外科治療主要包括囊腫切除術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)與分流手術(shù)。本文從IAC手術(shù)治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)出發(fā)，總結(jié)并分析各個(gè)手段的適應(yīng)證，使蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)指征和手術(shù)方式的選擇能夠統(tǒng)一，為更好地治療蛛網(wǎng)膜囊腫提供參考依據(jù)。

1 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的發(fā)病機(jī)制

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫（IAC）多是由于蛛網(wǎng)膜非正常的復(fù)制及分裂所致。體積較大的囊腫在臨床中占據(jù)的比例比較大，關(guān)于其體積增大的可能機(jī)制主要有：

1.1 球閥的機(jī)制

一旦蛛網(wǎng)膜中的不正常解剖構(gòu)造起到囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔間單向閥瓣的作用，腦脊液便會(huì)單向內(nèi)流，最終導(dǎo)致囊腫體積增大。

1.2 滲透壓差的機(jī)制

一般而言，腦脊液的滲透壓低于囊內(nèi)滲透壓時(shí)，其會(huì)在巨大壓差的促使下，由囊外向內(nèi)移動(dòng)，90%左右的囊腫與其相鄰的腦脊液會(huì)產(chǎn)生交換，囊腫體積增大[3]。

1.3 分泌的機(jī)制

蛛網(wǎng)膜的囊壁細(xì)胞形態(tài)學(xué)使其具有強(qiáng)大的分泌功能，同時(shí)與其本身的超微結(jié)構(gòu)結(jié)合，分泌作用增強(qiáng)，最后導(dǎo)致囊腫變大[4]。

1.4 搏動(dòng)異常的機(jī)制

當(dāng)腦組織的搏動(dòng)壓小于囊內(nèi)壓力時(shí)，強(qiáng)大的壓力迫使囊腫進(jìn)一步增大。

關(guān)于IAC的形成機(jī)制，有不同的說法，但真正的病因及病理學(xué)機(jī)制目前尚未統(tǒng)一。有報(bào)道指出[5]，IAC是在小兒胚胎期蛛網(wǎng)膜小梁出現(xiàn)病理性增殖或存在非正常分布所致。還有學(xué)者推測(cè)IAC是胚胎早期發(fā)育時(shí)蛛網(wǎng)膜分裂的結(jié)果?？梢娖湫纬蓹C(jī)制不是單一的，是在多種因素共同作用下而產(chǎn)生的。

2 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的診斷

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫（IAC）是顱內(nèi)少部分可脫離病理檢測(cè)結(jié)果，單純依靠影像學(xué)即可診斷的先天性良性占位性病變。CT掃描可見IAC邊界清楚，腦脊液呈低密度（類）圓形腦外占位，增強(qiáng)CT掃描，結(jié)果無強(qiáng)化。MRI示IAC邊界清晰，亦為腦外占位，同時(shí)有長T1、T2腦脊液樣信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊腫、囊壁亦無增強(qiáng)。高性能的超聲可及早診斷胎兒IAC[6]。

3 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)指征

由于蛛網(wǎng)膜囊腫進(jìn)一步增大的可能性較大，甚至?xí)橛衅屏?、出血等，其潛在的危險(xiǎn)比手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更大。神經(jīng)精神學(xué)試驗(yàn)表明，左側(cè)顳葉蛛網(wǎng)膜囊腫引起的認(rèn)知障礙患者，經(jīng)過外科減壓，其機(jī)體功能恢復(fù)較為明顯。因此，對(duì)蛛網(wǎng)膜囊腫應(yīng)持積極態(tài)度。IAC的手術(shù)指征：（1）明確的高顱內(nèi)壓；（2）合并囊內(nèi)、硬膜出血；（3）神經(jīng)功能缺失；（4）囊腫增大較快且趨勢(shì)明顯；（6）局部受壓征象顯著。

4 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的治療

IAC的治療目前尚無較為統(tǒng)一的手段，具體的治療方法有囊腫分流術(shù)、內(nèi)鏡開窗術(shù)、開顱術(shù)等。嬰幼兒較成人選擇外科手術(shù)治療的傾向性更大。IAC外科手術(shù)治療所要達(dá)到的目的是通過建立囊腔-腦室或囊腔-蛛網(wǎng)膜快速通道，使腦脊液能夠正常穩(wěn)定地流動(dòng)。由于IAC的發(fā)病部位對(duì)手術(shù)效果的影響較大，所以無論采用哪一種手術(shù)方法，其均有較高的復(fù)發(fā)率[7]。

4.1 開顱手術(shù)

治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫通常采用的方法有開顱開窗術(shù)及囊腫腹腔分流術(shù)。開顱手術(shù)操作便捷，但采用該術(shù)式應(yīng)注意：（1）要保持囊腫完整性，充分連接周圍腦池的部件。（2）緩慢釋放囊液；（3）大血管周圍的蛛網(wǎng)膜應(yīng)松解，以保證局部腦供血的通暢性；（4）止血迅速且沖洗妥當(dāng)，避免囊腔與腦池粘連[8]。

4.2 分流手術(shù)

分流手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，可在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的病理癥狀進(jìn)行改善。針對(duì)較大體積的囊腫，不宜采用低壓分流裝置，因?yàn)樗鼤?huì)因分流過速，腦內(nèi)壓下降較快，而使得患者有頭暈、炫目，甚至硬膜下血腫的癥狀出現(xiàn)。該術(shù)式對(duì)于內(nèi)鏡手術(shù)后反復(fù)發(fā)作、中腦導(dǎo)水管堵塞致腦積水、老弱且難以耐受開放手術(shù)的患者使用范圍較廣，尤其對(duì)于體積較大的蛛網(wǎng)膜囊腫患者[9]。分流手術(shù)雖然療效較好，但是并發(fā)癥如感染、消化道癥狀、分流管依賴性等限制了其臨床的廣泛應(yīng)用。

4.3 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)

該手術(shù)適應(yīng)證較為廣泛，只需要一個(gè)很小的開窗便可滿足手術(shù)需要，并且能夠使囊腫逐漸縮小，對(duì)于鞍上池、四疊體蛛網(wǎng)膜囊腫患者尤其適合。與傳統(tǒng)開顱術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)較為明顯的優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小，且可以使得囊腫與腦室系統(tǒng)很好地貫通起來，減少開顱手術(shù)中因腦組織移位而引發(fā)的各種不良反應(yīng)。另外，該操作較單純囊腫開窗術(shù)成功的可能性更大[10]。當(dāng)然，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也存在一定的不可控制性：其止血過程較為不方便，術(shù)中一旦出血且止血不及時(shí)或效果不好，會(huì)影響手術(shù)操作的整個(gè)視野，同時(shí)應(yīng)用大量的沖洗液長時(shí)間沖洗，延長了患者的醫(yī)治時(shí)間，更有甚者會(huì)因過度灌洗、未適當(dāng)排氣引發(fā)顱內(nèi)高壓[11-12]。

5 小結(jié)與展望

目前，臨床上治療IAC的手術(shù)方式很多，較為常用的就屬開顱囊壁切除+囊腫-腦池造瘺術(shù)、分流手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)，3種手術(shù)在緩解臨床癥狀、縮小或清除囊腫上均可收到滿意的效果。蛛網(wǎng)膜囊腫開顱切除術(shù)可直視下處理患者的病灶。神經(jīng)內(nèi)鏡治療可作為腦室蛛網(wǎng)膜囊腫患者的首個(gè)選擇。分流手術(shù)若與腹腔鏡結(jié)合，把分流管腹腔段放在肝臟膈面，避免大網(wǎng)膜的包繞，降低二次手術(shù)的概率。

總之，顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的發(fā)生形式多種多樣，對(duì)于其治療仍無統(tǒng)一的定論。筆者認(rèn)為，治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫首先考慮囊腫切除，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡外科水平較高且設(shè)備齊全的醫(yī)院或治療機(jī)構(gòu)，在適當(dāng)選擇內(nèi)鏡手術(shù)治療，盡量避免分流相關(guān)的手術(shù)。模擬人類建立類似病癥的動(dòng)物模型對(duì)該病的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行更深入的分析可成為今后更好地治療該病的趨勢(shì)。

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