鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷

谷長宏 李成

隨著交通事故的增多，近年來外傷性視神經(jīng)病的發(fā)生率有逐年增多的趨勢。其中95%以上為管內(nèi)段視神經(jīng)間接損傷［1］。此病視力損害嚴(yán)重，保守治療效果不佳。我科自1999年起收治外傷性視神經(jīng)病患者89例，其中行鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)72例，取得一定療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例(73眼)中，男64例(65眼)，女8例(8眼);年齡9～51歲，小于18歲者11例，平均27.9歲。致傷原因:車禍撞傷39例，騎摩托車摔傷27例，暴力擊傷4例，高處墜落傷1例，漁竿戳傷1例。外傷至手術(shù)時(shí)間1～57d，其中≤3 d 15例，4～7 d 37例，8～10 d 9例，11～15 d 5例，16～30 d 5例＞30 d 1例。就診時(shí)視力分別為0.08、0.04、0.01各1眼，30～60 cm指數(shù)4眼，眼前手動(dòng)5眼，光感6眼，無光感55眼。左眼39例，右眼31例，雙眼2例(1例僅行單側(cè)手術(shù)，另1例行雙側(cè)手術(shù))。全部患者眼瞼均有不同程度的腫脹和瘀血，患眼瞳孔增大。1例伴角膜擦傷，1例伴玻璃體積血、晶體脫位，1例伴閉合性眼外傷(眼外傷較重者一般不作為手術(shù)適應(yīng)證)。1例術(shù)后2個(gè)月余發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)介入栓塞治療后愈。1例術(shù)后1個(gè)月余因頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺破裂大出血搶救無效死亡。傷后出現(xiàn)昏迷47例，有明確腦脊液鼻漏者6例，腦脊液耳漏1例，就診時(shí)均已自行停止。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏者12例。CT顯示有視神經(jīng)管骨折者41例，CT未顯示骨折，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管有骨折線者23例;CT顯示有顱底骨折者37例。視神經(jīng)管位于蝶上篩房者15例，占20.83%。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)做冠狀位和水平位鼻竇CT，視神經(jīng)管區(qū)行薄層靶掃描，以了解視神經(jīng)管骨折情況及其與蝶竇、后組篩竇的關(guān)系。常規(guī)行外周血、胸部透視和心電圖檢查，有條件時(shí)加做視覺誘發(fā)電位檢查。并給予大劑量糖皮質(zhì)激素［地塞米松0.5～1.0 ms/(kg·d)］沖擊治療1～3 d，同時(shí)給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物如胞二磷膽堿、ATP等。傷后時(shí)間3 d以內(nèi)者加用20%甘露醇200 ml，靜脈滴注，2～3次/d。視力有改善者暫緩手術(shù)，繼續(xù)保守治療。視力無改善者行鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)。

手術(shù)均在氣管插管、全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中控制性低血壓。應(yīng)用0°4 mm和30°4 mm鼻內(nèi)鏡，取患側(cè)鼻腔人路，若鼻中隔偏向患側(cè)則先行矯正鼻中隔。采用Messerklinger術(shù)式，清除篩竇內(nèi)積血及碎骨片，去除部分上鼻甲及蝶竇前壁，暴露蝶竇頂壁、外側(cè)壁、篩頂與眶紙板，沿眶紙板向后內(nèi)尋找眶尖，并根據(jù)影像學(xué)檢查所示，在蝶竇外上壁或Onodi氣房內(nèi)尋找視神經(jīng)管隆凸。注意辨認(rèn)視神經(jīng)管與頸內(nèi)動(dòng)脈凸二者之間的距離、相對(duì)位置及骨折情況。將視神經(jīng)管隆凸表面黏膜剝開，暴露骨管后，以施美德公司生產(chǎn)的金剛石電鉆磨薄骨壁，以小鉤與刮匙去除骨片，開放視神經(jīng)管并充分暴露管段視神經(jīng)，向前外至總腱環(huán)。按壓眼球確認(rèn)視神經(jīng)隨之活動(dòng)后，以小尖刀沿視神經(jīng)走行方向縱行切開鞘膜與總腱環(huán)，然后用0.5%地塞米松1 ml沖洗視神經(jīng)表面，蘸有0.5%地塞米松的明膠海綿覆蓋視神經(jīng)，填塞蝶竇、后篩竇，凡士林紗條或止血敷料填塞鼻腔(無明顯出血時(shí)亦可不填塞)，術(shù)畢。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏，在明膠海綿外側(cè)填塞碘仿紗條1根，1周后取出。一般情況下鼻腔填塞物24～48 h逐漸取出。術(shù)后囑患者半臥位臥床3 d，有腦脊液漏者延長至1周以上。常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)效抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。定期收縮鼻腔以防粘連;明膠海綿不動(dòng)，待其自行排出。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3個(gè)月～5年，全部患者術(shù)腔均上皮化。術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。72例(73眼)視力恢復(fù)情況:73眼中46眼視力有不同程度的提高，總有效率63.01%。原無光感55眼中，31眼視力有提高，有效率56.36%?；謴?fù)光感5眼，眼前手動(dòng)3眼，30～60em指數(shù)6眼，0.01～0.4者11眼，0.5及以上6眼;有光感以上視力的18眼中，15眼視力有提高，有效率83.33%。原視力為光感的6眼中，恢復(fù)眼前手動(dòng)4眼，仍為光感1眼，無光感1眼;原視力為眼前手動(dòng)的5眼中，4眼恢復(fù)至0.1～0.6，1眼無變化;原視力為30～60 cm指數(shù)4眼，恢復(fù)至0.1～0.5;原視力0.01～0.08的3眼，恢復(fù)至0.1～0.6。

3 討論

視神經(jīng)分球內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段及顱內(nèi)段。管內(nèi)段視神經(jīng)鞘膜與骨膜緊密融合在一起，視神經(jīng)在骨管內(nèi)無移動(dòng)余地。因此，顱面閉合性外傷時(shí)視神經(jīng)管段最易遭受損傷。視神經(jīng)損傷從性質(zhì)上一般分為視神經(jīng)挫傷、視神經(jīng)鞘膜下出血、視神經(jīng)斷裂傷和撕脫傷等。前兩種損傷，如果能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟即嬖诨謴?fù)或部分恢復(fù)的可能性，而斷裂傷則無法恢復(fù)。一旦骨管骨折或神經(jīng)受損，便可發(fā)生缺血、水腫、壓迫壞死的惡性循環(huán)。如早期施行減壓術(shù)，有可能恢復(fù)血運(yùn)，消退水腫，保存神經(jīng)功能。從術(shù)前診斷來講，單從癥狀上有時(shí)并不能準(zhǔn)確地判斷出損傷的位置和程度;即使在CT上，也不是所有的患者都能夠發(fā)現(xiàn)損傷的部位，而視神經(jīng)損傷的程度則更難判斷。另外，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于受傷后立即失明的患者，視力幾乎不可能自行恢復(fù)［2］。排除顱內(nèi)原因和視神經(jīng)撕脫傷的患者，均可考慮進(jìn)行視神經(jīng)減壓術(shù)治療。

目前，外傷性視神經(jīng)病的主要治療手段為大劑量糖皮質(zhì)激素和視神經(jīng)減壓術(shù)，均有一定效果。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和完善，鼻內(nèi)鏡下行視神經(jīng)減壓術(shù)已為許多術(shù)者所推崇。史劍波等［3］報(bào)道14例鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)手術(shù)，其中視力改善者9例。Kountakis等［4］報(bào)告大劑量糖皮質(zhì)激素治療無效的23例外傷性視力障礙患者中，17例采用鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)并糖皮質(zhì)激素治療，14例(82%)視力有改善，認(rèn)為糖皮質(zhì)激素加手術(shù)的方法明顯優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素治療。本組患者來我院就診前，大部分在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用了大劑量糖皮質(zhì)激素與神經(jīng)營養(yǎng)類藥物，部分腦外傷嚴(yán)重患者還同時(shí)加用了脫水藥物，因視力無改善方轉(zhuǎn)入我院。人院后在進(jìn)行術(shù)前檢查與術(shù)前準(zhǔn)備期間，亦給予大劑量糖皮質(zhì)激素及脫水藥物沖擊治療(1～3 d)，全部患者未見明顯視力改善，而部分患者在術(shù)后第1天即出現(xiàn)瞳孔變化，術(shù)后第2天即可觀察到視力改善情況，表明視神經(jīng)減壓術(shù)療效確切。

有學(xué)者認(rèn)為視神經(jīng)損傷一旦確定，手術(shù)時(shí)間盡早為好，但對(duì)傷后時(shí)間較長者，亦不能放棄爭取視功能改善的機(jī)會(huì)［5］。Levin等［6］對(duì)一組大宗病例的臨床研究表明，受傷至手術(shù)的間隔時(shí)間并不影響療效。本組1例患者，傷后57 d手術(shù)，視力仍有較大程度改善(術(shù)前無光感，術(shù)后3個(gè)月視力為0.3)。筆者也曾統(tǒng)計(jì)23例施行視神經(jīng)減壓的外傷性視神經(jīng)病患者的視力恢復(fù)情況，沒有觀察到傷后時(shí)間與術(shù)后療效的確切關(guān)系［7］。

由于多數(shù)患者伴有腦外傷，傷后處于昏迷狀態(tài)，醒后發(fā)現(xiàn)視力喪失時(shí)多已數(shù)日之后，很難追問外傷后視力的真實(shí)情況;又因患者家屬和初診醫(yī)師對(duì)顱腦外傷更為關(guān)注，所以重癥患者的視力障礙往往發(fā)現(xiàn)較晚。一般認(rèn)為，術(shù)前有殘余視力者，通常可獲得較好的治療效果，而無光感患者，手術(shù)減壓多無效［8］。但亦有學(xué)者觀察到傷后立即失明者在接受手術(shù)后，有相當(dāng)一部分患者獲得復(fù)明［9］。本組1例患者，傷后無光感已9 d，期間輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療均無改善，而在術(shù)后第1天瞳孔出現(xiàn)微弱的直接對(duì)光反射，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至0.6。提示對(duì)較長時(shí)間無光感、應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療無效的患者，施行視神經(jīng)減壓術(shù)仍有挽救視力的可能。因此，我們主張一旦確診為外傷性視神經(jīng)病，只要患者條件允許，應(yīng)積極采用手術(shù)治療。

由于視神經(jīng)管的走行有一定的變異性，術(shù)前細(xì)致閱片，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)視神經(jīng)管及其周圍的結(jié)構(gòu)十分重要［10］。我們觀察到，蝶上篩房和前床突氣化是外傷性視神經(jīng)病的常見解剖異常。本組病例中有15例視神經(jīng)管位于蝶上篩房內(nèi)，約占21%，與劉清明等［11］的研究結(jié)果相似。本組病例中有2例視神經(jīng)管走行方向?yàn)樽钥艏庀蚯跋騼?nèi)向下走行，此時(shí)先辨認(rèn)眶尖尤為重要。我們體會(huì)到，術(shù)中先暴露眶尖，然后自眶尖向內(nèi)沿視神經(jīng)走行方向磨開視神經(jīng)管更為準(zhǔn)確與安全。使用金剛石磨鉆可避免副損傷，使手術(shù)更為精確。由于該術(shù)式創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少，療效確切，且不遺留面部瘢痕，其適應(yīng)證可進(jìn)一步拓寬，也更容易為患者所接受。

本組病例中，雖在術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，但有2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管病變，其中1例死亡，提示對(duì)外傷性視神經(jīng)病患者，不應(yīng)忽視顱腦損傷的情況。

［1］ 宋維賢，孫華.不同入路視神經(jīng)管減壓開放術(shù)療效分析.眼科，2002，11(5):286-288.

［2］ 陸雯.視神經(jīng)管開放減壓術(shù)治療顱腦損傷伴發(fā)的管內(nèi)段視神經(jīng)間接損傷.眼科，1997，6(1):4647.

［3］ 史劍波，許庚，李源，等.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)的初步報(bào)告.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(4):225-227.

［4］ Kountakis SE，Maillard AA，El-Harazi SM，et al.Endoscopic Optic nene decompression for traumatic blindness.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123:34-37.

［5］ 陳幗燕，史劍波，薛尚才.經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11(5):319-321.

［6］ Levin LA，Beck RW，Joseph MP，et al.The treatment of traumatic optic neuropathy:the international optic nerve trauma study.Ophthalmology，1999，106:1268-1277.

［7］ 李娜，張念凱，袁先道，等.鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)及VEP應(yīng)用價(jià)值.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11(3):165-166，169.

［8］ 史劍波，許庚，徐錦堂.外傷性視神經(jīng)損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)與療效的相關(guān)性研究.臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15(8):348-349.

［9］ 李源，許庚，謝民強(qiáng)，等.外傷性視神經(jīng)病變外科治療的意義及療效.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(3):206-209.

［10］ 孫彥，李娜，楊松凱，主編.耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)技巧.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004:144-149.

［11］ 劉清明，張玉莉，朱世杰.鼻竇內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)的應(yīng)用解剖測量.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(6):373.