武 楓，趙宏耀

山西省汾陽醫(yī)院普外科（汾陽 032200）

腹股溝斜疝是小兒外科的常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)的治療方法是橫斷疝囊并游離至頸部后行高位結(jié)扎術(shù)。2009年1月—2011年12月，我們在實踐中對該術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，即切開疝囊后不橫斷、不游離，經(jīng)疝囊內(nèi)行雙重荷包縫合高位結(jié)扎術(shù)，共施行150例。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 一般資料

本組共150例，男，136例，女14例；年齡6個月～12 歲，平均4.4 歲。單側(cè)疝132 例，雙側(cè)疝18 例；可復(fù)性疝127例，嵌頓性疝23例。

2 方法

150 例均采用氯胺酮復(fù)合麻醉。嵌頓疝23 例，手法復(fù)位成功18例，3日后擇期手術(shù)。5例手法復(fù)位失敗急診手術(shù)。取患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外上方，下腹部皮膚橫紋處切口（近腹股溝管外環(huán)標(biāo)志）長約2 cm，雙側(cè)疝取恥骨聯(lián)合上方作3～4 cm 切口，依次切開皮膚、皮下淺筋膜，顯露外環(huán)，用小拉鉤牽開，無需切開外環(huán)顯露并分離提睪肌，于精索前內(nèi)方剝離，尋找并切開疝囊，疝囊色白質(zhì)韌，還納疝內(nèi)容物后不橫斷、不游離疝囊。于疝囊內(nèi)用小血管鉗將疝囊頸部提起，以顯露腹膜外脂肪為高位結(jié)扎標(biāo)志，以4號絲線在疝囊頸部行雙重內(nèi)荷包縫合。高位結(jié)扎縫合針距要小，進(jìn)針要淺，透過疝囊隱約可見針尖在疝囊外走行，每一針都要避開疝囊外精索各組織，切不可損傷精索血管及輸精管，并且雙重縫合線要盡量互相交叉，確保疝囊結(jié)扎完整。疝囊遠(yuǎn)端任其開放，嚴(yán)密止血。術(shù)比將睪丸送入陰囊底部，同時用手牽拉1～2次，以確保睪丸、精索恢復(fù)到正常位置。嵌頓疝手術(shù)時應(yīng)常規(guī)檢查睪丸，確定無壞死?？晌站€皮內(nèi)縫合切口。術(shù)前半小時及術(shù)中適量使用抗生素預(yù)防感染。

3 結(jié)果

本組150例手術(shù)時間（32.3±9.3）min，術(shù)中出血量4～8 mL。其中5例嵌頓疝急診手術(shù)探查，未見疝內(nèi)容物絞窄壞死，嵌頓內(nèi)容物均為腸管。術(shù)后48 h更換敷料一次，檢查傷口無感染及皮下血腫、積液、無明顯縫線反應(yīng)，無需拆線，2～3 d出院。隨訪138例，隨訪率93.3%，隨訪時間2月～3年。近期并發(fā)癥陰囊腫脹16例，均在手術(shù)后1周內(nèi)消除；無陰囊血腫、腸管損傷、膀胱損傷、睪丸移位缺血萎縮、鞘膜積液、輸精管損傷、疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

4 討論

小兒腹股溝斜疝的病因多為先天性，主要是在患兒出生后由于多種原因?qū)е赂鼓で薁钔晃撮]塞或閉鎖不全，再加上哭鬧、咳嗽等腹壓增高原因而形成。手術(shù)作單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)即能達(dá)到根治的目的，而無需修補。診斷明確后1歲以上擇期手術(shù)，避免急診手術(shù)，急診手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥多，甚至引起睪丸梗塞萎縮[1]。

總結(jié)本組病例經(jīng)疝囊內(nèi)行雙重荷包縫合高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，有下列特點：（1）操作簡單，組織損傷小。本術(shù)式選取腹股溝外環(huán)口附近皮膚橫紋切口，切口下方即為外環(huán)口。因小兒腹肌股溝管短，且斜疝患兒均有不同程度的外環(huán)松弛或擴大，用小拉鉤牽開，無需切開腹外斜肌腱膜，保持了腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)的完整性。避免損傷髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)、防止術(shù)后局部腹壁肌肉萎縮、提睪肌萎縮和局部疼痛。術(shù)中尋找疝囊是關(guān)鍵，分離提睪肌后，于精索內(nèi)前方鈍性分離即可找到色白質(zhì)韌的疝囊。疝囊為精索各層包繞，蔓狀靜脈叢在其前外側(cè)，輸精管和動脈在其后外側(cè)，提睪肌纖維在其四周[2]。切開疝囊后省略了傳統(tǒng)的橫斷和游離疝囊等步驟，使精索的血管、神經(jīng)和提睪肌也不受損傷，完全符合現(xiàn)代外科技術(shù)的微創(chuàng)理念，手術(shù)操作簡單，出血少、組織損傷最小。用止血鉗將疝囊頸部內(nèi)壁提起，在直視下行內(nèi)荷包縫合高位結(jié)扎。操作要點為縫合時針距要小，進(jìn)針要淺，透過疝囊隱約可見針尖在疝囊外走行，每一針都要避開疝囊外精索各組織，并且雙重縫合線要盡量互相交叉，確保疝囊結(jié)扎完整，防止結(jié)扎線外留下空隙導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)。（2）高位結(jié)扎可靠，復(fù)發(fā)率低。因小兒疝囊壁薄，疝囊頸部有較多的腹膜外脂肪組織，如橫斷疝囊后將其游離，極易將疝囊撕裂，致高位結(jié)扎疝囊困難且結(jié)扎不牢或結(jié)扎線滑脫，是術(shù)后疝復(fù)發(fā)的主要原因。尤其在小嬰兒疝囊薄菲薄或嵌頓致局部疝囊水腫、質(zhì)地脆弱，更容易撕裂，所以嵌頓疝如能手法復(fù)位成功，要等待數(shù)天后再手術(shù)。本術(shù)式保留了腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)，直接從疝囊內(nèi)行雙重內(nèi)荷包縫合，以見到腹膜外脂肪組織為標(biāo)志行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。使疝囊結(jié)扎牢靠，不易復(fù)發(fā)。（3）術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。傳統(tǒng)手術(shù)需切開腹股溝管，橫斷、游離疝囊等操作極易導(dǎo)致創(chuàng)面滲血，術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫、血腫，操作不慎易損傷精索血管，導(dǎo)致睪丸缺血壞死。切開腹股溝管尋找疝囊易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膀胱損傷等。本術(shù)式不解剖腹股溝管，僅在外環(huán)口處操作，解剖標(biāo)志明確，遠(yuǎn)離膀胱，可有效避免膀胱損傷。小兒腹股溝疝術(shù)后發(fā)生陰囊血腫比較常見，尤其是較大的陰囊疝，于術(shù)后24～48 h 明顯，主要原因為術(shù)中疝囊面廣泛剝離創(chuàng)面大，止血不徹底有關(guān)[3]。本術(shù)式不剝離疝囊，可有效減少該并發(fā)癥。部分病例術(shù)后早期出現(xiàn)陰囊血腫、水腫等并發(fā)癥，均在近期內(nèi)自然吸收，不需特殊處理。本術(shù)式取沿皮紋小切口，用可吸收線縫合，不需拆線，手術(shù)瘢痕隱蔽，恢復(fù)快，住院時間短?？蓽p輕患兒及家屬的心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有利于早日康復(fù)[4]。

[1]王亮.兒童腹股溝疝的治療[J]. 中華疝和腹壁外科雜志，2009，3（1）：50-51.

[2]常自健,張濤,潘文光,等.腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的并發(fā)癥及其防治[J]. 中華疝和腹壁外科雜志,2009,3(4):32-33.

[3]張亞男.疝與腹壁外科[M]. 西安.第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2008:226-227.

[4]龔江波,梅長青,何靜波.簡易腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)87例體會[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2009,3(2):562-563.