嚴(yán)豪杰，王 軍，矯浩然，馬紅蓮，徐 陽

糖尿病合并壞死性筋膜炎11例中西醫(yī)診治體會(huì)

嚴(yán)豪杰1，王 軍2，矯浩然2，馬紅蓮2，徐 陽2

目的：探討糖尿病合并壞死性筋膜炎的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)11例糖尿病合并壞死性筋膜炎患者，采取中藥辨證內(nèi)服加局部外治，配合早期切開、清創(chuàng)引流、高壓氧療、控制血糖等綜合治療。結(jié)果：11例患者中治愈9例，截肢1例，死亡1例。結(jié)論：早期切開減壓、清創(chuàng)引流、中藥內(nèi)服加外治及高壓氧治療，是治療壞死性筋膜炎的有效方法。

壞死性筋膜炎；減壓；清創(chuàng)；中藥療法；外治療法

壞死性筋膜炎是一種較少見的嚴(yán)重軟組織感染，死亡率高。在臨床上以皮膚、皮下組織及淺深筋膜的進(jìn)行性壞死為特征，一般不累及肌層。大多發(fā)生于腹部及會(huì)陰部等組織疏松部位，也可見于頸咽部。近年來，糖尿病患者出現(xiàn)下肢壞死性筋膜炎的報(bào)道越來越多。我院2008年6月—2010年6月，采用綜合方法治療糖尿病性下肢壞死性筋膜炎11例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共11例，男7例，女4例；年齡23～64歲，平均45歲。發(fā)病1～5 d，平均3 d。糖尿病0～20年，平均12年，病變發(fā)生于小腿5例，合并踝部延及足部6例。感染原因：局部外傷3例，蟲咬2例，胼胝潰破2例，足癬1例，不明誘因3例。本組患者起病急，全身中毒癥狀嚴(yán)重，局部紅、腫、熱、痛，壞死沿深筋膜迅速擴(kuò)散，發(fā)病48～72 h后，出現(xiàn)大小不一散在分布的血皰及皮下出血斑(4例)。9例發(fā)熱，體溫38.5～41.0℃。白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.3×109～30.3×109/L。3例切開后有惡臭，皮下組織及筋膜壞疽并有氣體。其余有較多淡血性液滲出，外觀如水煮肉，呈土灰色或僅少許黑色瘀血，少有明顯膿液形成。細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單孢菌、普通變形桿菌、真菌、厭氧菌等。

2 治療方法

2.1 清瘡術(shù) 將潛行皮緣充分切開，徹底清除壞死組織，包括壞死的皮下脂肪或淺筋膜。盡量保留皮膚，必須引流通暢。必要時(shí)可做多個(gè)切口，傷口敞開，3%雙氧水沖洗，外用生肌膏紗條。術(shù)后勤換藥，將壞死脫落組織隨時(shí)去除。反復(fù)做膿液細(xì)菌培養(yǎng)，

以選擇有效抗生素。

2.2 中藥換藥 傷口膿腐較多時(shí)，在傷口內(nèi)撒用五五丹（熟石膏、升丹）；傷口膿腐較少可用生肌橡皮膏(橡皮、生血余、生龜版、生石膏、爐甘石、麻油、黃蠟等)。當(dāng)膿腐已去，開始肉芽生長期，為促使肉芽生長，外敷珠母粉(龍骨、煅牡蠣、珍珠母、海螵蛸、冰片等)和生肌橡皮膏紗條[1]。

2.3 點(diǎn)狀植皮法 瘡面肉芽組織生長良好，肉芽鮮活、分泌物減少為植皮的良好時(shí)機(jī)。用生理鹽水棉球輕擦拭瘡面，去除分泌物，也可用刮匙搔刮創(chuàng)面，使創(chuàng)面新鮮。供皮區(qū)局麻下用針尖挑起皮膚，銳刀切下點(diǎn)狀皮片直徑約0.2～0.3 cm，置于瘡面上，皮片間距0.5 cm，外置網(wǎng)眼紗布，四周固定，再敷以生肌象皮膏紗條。2 d后更換生肌象皮膏紗條，3～4 d后揭去網(wǎng)眼紗布。如皮片變白、周圍有一暗紅色圈，則表明皮片已成活，以后每日更換生肌象皮膏紗條[2]。

2.4 辨證施治 熱毒濕盛型：證見初起惡寒發(fā)熱，患處局部腫脹疼痛，皮色紫紅成點(diǎn)狀，從中心點(diǎn)迅速向四周擴(kuò)散，瘡頂色灰黑，切開后膿濁穢，味臭難聞，痛劇不止。舌紅苔黃膩，脈弦滑。治宜清熱瀉火，解毒利濕。方用黃連解毒湯和萆薢化毒湯加減。

毒入營血型：證見局部腫脹，瘡部疼痛難忍，瘡周高度水腫發(fā)亮，迅速呈紫暗色，間有血泡，肌肉腐爛：切開創(chuàng)面，壞死筋膜色灰暗，膿似粉漿污水，氣味惡臭，膿液稀薄，混有氣泡滋出；伴壯熱頭痛，神昏譫語，氣促，煩躁不安，呃逆嘔吐。舌紅絳，苔少，脈弦數(shù)。治宜涼血解毒，清熱利濕。方用犀角地黃湯和黃連解毒湯加減。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。

氣陰兩虛型：證見發(fā)熱畏寒、瘡部疼痛難忍、切開傷面壞死筋膜色灰暗、膿似粉漿污水、氣味惡臭、膿腐難脫或肉芽淡紅、膿水清稀、瘡面久不斂口，伴陰液不足表現(xiàn)。舌淡紅，苔薄白，脈濡細(xì)。治宜益氣養(yǎng)陰、和營解毒。組成：黃芪、人參、石斛、玄參、丹參、牛膝、地丁、白芍等。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等[3]。

2.5 抗生素治療 早期聯(lián)合足量應(yīng)用抗需氧菌藥物和抗厭氧菌藥物，隨著病情變化，及時(shí)根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。細(xì)菌培養(yǎng)尚無結(jié)果時(shí)，選用抗菌譜較廣的藥物，或兩種抗生素聯(lián)合使用。

2.6 全身治療 早期大劑量胰島素控制血糖，隨著病情變化及時(shí)調(diào)整用量，糾正酮癥及電解質(zhì)紊亂；間斷補(bǔ)充白蛋白、新鮮血，防止膿毒性休克；早期高壓氧治療。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 傷口愈合良好，不影響機(jī)體生理功能，經(jīng)隨訪無復(fù)發(fā)者為痊愈。治療期間感染未能得到有效控制為無效。截肢：全身情況極差，感染繼續(xù)擴(kuò)展。

3.2 結(jié)果 本組11例中，治愈9例，截肢1例，死亡1例。治療時(shí)間28～168 d，平均69 d。

4 討論

壞死性筋膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“爛疔”、“脫囊”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，“毒邪聚于肌膚，初起頭小，紅腫明顯，邊界不清，后皮濕爛，身熱，或神昏譫語，死不治”。本病多見于體弱多病又有外傷者，因素體虛弱，衛(wèi)外不固，氣血虛損，又外傷染毒，故易“內(nèi)陷”，即出現(xiàn)膿毒敗血癥。如不及時(shí)治療，病變繼續(xù)擴(kuò)大，則皮色暗紫，隨之壞死。本病特點(diǎn)是，皮下脂肪和筋膜潛行壞死擴(kuò)大，但不累及肌肉。

點(diǎn)狀植皮方法與西醫(yī)植皮方法不完全相同，植皮時(shí)不需要切除瘡面的肉芽組織，不需要嚴(yán)格的無菌條件，只需將皮片置于肉芽組織表面即可。這種方法治療感染性潰瘍及較難愈合的慢性潰瘍瘡面，可加速傷口愈合。此方法簡(jiǎn)便，療效顯著，縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間。

本組壞死性筋膜炎多發(fā)生于下肢、小腿及足部，患者伴有糖尿病，嚴(yán)重者伴有貧血、低蛋白血癥、糖尿病酮癥、肝腎功能不全、高血壓病等，少數(shù)合并有下肢靜脈功能不全。患者多有長期大劑量抗生素治療史，2次以上清創(chuàng)及切開引流手術(shù)，但均不能有效阻止創(chuàng)面慢性擴(kuò)展蔓延。創(chuàng)面一般僅累及有微小創(chuàng)傷的肢體，病程短者僅累及創(chuàng)傷附近的一部分；病程長者則沿創(chuàng)傷部位向肢體遠(yuǎn)近端蔓延，并累及整個(gè)肢體。局部分泌物細(xì)菌學(xué)檢查，有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、?-溶血性鏈球菌等常見革蘭氏陽、陰性菌，有少數(shù)可發(fā)現(xiàn)厭氧菌。藥物敏感實(shí)驗(yàn)顯示，所培養(yǎng)出的細(xì)菌對(duì)大多數(shù)抗生素均不敏感。血培養(yǎng)無陽性結(jié)果。我們體會(huì)，積極治療糖尿病，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)及各重要臟器功能是前提。適當(dāng)抗感染治療是保障。潛在性創(chuàng)面周緣皮下腔隙徹底切開引流是關(guān)鍵。外科清創(chuàng)結(jié)合祛腐生肌、清創(chuàng)療法等是治愈本病的最佳方案。

對(duì)于重癥病例，充分的營養(yǎng)支持治療以及及時(shí)防治院內(nèi)感染是非常關(guān)鍵的，需在早期重癥監(jiān)護(hù)的同時(shí)，進(jìn)行積極的補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛治療[4]。高壓氧治療的作用是，提高白細(xì)胞的殺傷能力、殺滅某些厭氧菌、減輕組織水腫、刺激成纖維細(xì)胞生長、促進(jìn)膠原形成，可以作為一種輔助治療[5]，可提高組織的含氧量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，加快組織愈合，對(duì)感染的控制有一定療效。

[1]劉寶生，魏子冬，張庚揚(yáng)，等.中西醫(yī)結(jié)合治療急性壞死性筋膜炎的臨床研究[J].天津中醫(yī)，2001，18（5）：4-6.

[2]張學(xué)勇.點(diǎn)狀植皮在難愈性潰瘍治療中的應(yīng)用 [J].中國中醫(yī)急癥，2008，17(6)：859．

[3]張庚揚(yáng)，王軍.中西醫(yī)結(jié)合瘍科學(xué)[M].武漢：華中科技大學(xué)出版社，2009：135-139．

[4]Kihiczak GG，Schwartz RA，Kapila R.Necrotizing fasciitis：a dead?ly infection[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2006，20(4)：365-369．

[5]Jallali N，Withey S，Butler PE.Hyperbaric oxygen as adjuvant ther?apy in the management of necrotizing fasciitis[J].Am J Surg，2005，189(4)：462-466．

（收稿：2011-11-06 修回：2011-12-26）

（責(zé)任編輯 張庚揚(yáng)）

R654.4

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1007-6948(2012)02-0173-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.02.024

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津 300073）

2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科（天津 300193）