持續(xù)腰大池外引流加鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染37例臨床分析

柴宗舉 袁 波 時延菊 亓自強 閆曉民

1）河南禹州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 禹州 461670 2）河南漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 漯河 462000

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，常導致病人重殘及死亡，雖發(fā)病率較低，但其后果嚴重。我院自2007－01—2011－10，對37例開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的患者，在全身應(yīng)用敏感抗生素的前提下，采用腰大池持續(xù)引流，同時經(jīng)引流管向蛛網(wǎng)膜下腔注入抗生素，除1例患者并發(fā)多器管功能衰竭放棄治療，余36例患者均治愈，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 開顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者37例，男24例，女13例；年齡21～82歲，平均47歲。其中行二次開顱手術(shù)者3例。術(shù)后患者均清醒，后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、精神狀況差、嗜睡等癥狀，體溫均在39℃以上，4例表現(xiàn)頸項強直及腦膜刺激征，2例表現(xiàn)癲發(fā)作。排除肺部、泌尿系、頭皮切口等感染。行腰椎穿刺采取腦脊液常規(guī)檢查示外觀均混濁，細胞計數(shù)均＞200×106／L，其中（200～500）×106／L者25例，7 500～1 000×106／L者8例，＞1 000～2 000×106／L者4例，且多核細胞均＞單核細胞。腦脊液生化檢查蛋白定量均不同程度的增高，糖含量均明顯低于正常。

1．2 方法 腰大池置管持續(xù)外引流：應(yīng)用國產(chǎn)一次性腰大池引流包（威海村松），行腰椎穿刺成功后，將引流管置于脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，置管方向朝向尾側(cè)，深度約10cm，導管尾端用帶三通的單向閥，接無菌引流袋，引流袋稍高于床緣平面，記錄每日引流液的量、顏色、性狀，并根據(jù)每日引流量調(diào)節(jié)引流袋高度。每日行腦脊液常規(guī)、生化檢驗，定期腦脊液培養(yǎng)；每隔5d穿刺處消毒換藥。本組持續(xù)引流5～13d。

抗菌藥物的選擇應(yīng)用：選擇易透過血腦屏障的抗菌藥物如第三代頭孢菌素頭孢哌酮、頭孢曲松鈉、拉氧頭孢等，并通過引流管向蛛網(wǎng)膜下腔注入頭孢曲松（進口），1～2次／d，注入量為10mL生理鹽水加入頭孢曲松（進口）40mg，緩慢注入后閉管2～3h再開放引流管。

治愈標準：（1）體溫恢復正常；（2）腦脊液外觀澄清，常規(guī)檢查示細胞數(shù)＜50×106／L，生化檢查示糖及氯化物值均不低于正常。（3）無頸項強直及腦膜刺激征。

2 結(jié)果

本組患者36例治愈出院，1例患者合并多臟器衰竭放棄治療。治愈的36例患者隨訪均未再發(fā)顱內(nèi)感染。所有患者未見腰部穿刺部位皮下積液、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為雖為2%～18%，但病死率可達3．8%～30%［1－2］，直接影響患者的預后。腦脊液是一種營養(yǎng)豐富的細菌培養(yǎng)基，故顱內(nèi)感染后病情進展快、感染不易局限，加之血腦屏障的存在使大多數(shù)抗生素難以到達感染部位或在腦內(nèi)達到足夠的抗菌濃度，因此對顱內(nèi)感染的治療比較棘手，治療原則應(yīng)在加強全身抗生素治療的前提下進行腦脊液的引流和鞘內(nèi)給藥，以提高腦脊液及腦內(nèi)的血藥濃度，達到治療效果。目前較為常見的腦脊液引流方法有腰椎穿刺引流和腦室沖洗引流等。由于腦室用藥是侵襲性操作，可能增加腦組織的副損傷［3］，而腰椎穿刺引流由于操作簡單，療效肯定，在臨床上應(yīng)用比較廣泛。

腰穿鞘內(nèi)注射存在諸多缺點，如多次腰穿的創(chuàng)傷、每次釋放腦脊液量較少、難以保持蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)性的藥物濃度等。而腰大池置管引流加鞘內(nèi)注射：（1）減少了反復腰穿的痛苦。（2）每天引流量較多，可達200～300mL，加速了腦脊液的循環(huán)和更新，而且可控制每天引流量。（3）可動態(tài)觀察腦脊液的變化，隨時進行腦脊液檢查。（4）方便鞘內(nèi)注射，有效保持蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)的藥物濃度。但持續(xù)腰大池引流也有以下常見的并發(fā)癥：（1）引流管堵塞：腦脊液中小血塊及分解產(chǎn)物堵塞引流管所致。（2）顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)積氣：由于引流過快，造成顱內(nèi)壓過低，導致橋靜脈撕裂或空氣進入顱內(nèi)所引起。故初始放腦脊液時將引流袋掛高，保持5～10mL／h流速，緩慢釋放腦脊液，待顱內(nèi)壓降低時再調(diào)低引流袋的位置。（3）顱內(nèi)壓過低：引流過度造成。可以采用關(guān)閉2h，開放4h交替進行，控制引流量200～300mL／24h為宜。（4）抽搐：因鞘內(nèi)注藥速度過快或藥量過多所致，給予對癥治療后緩解。（5）腦疝：對于顱內(nèi)高壓有腦疝傾向者慎行腰大池引流，可在置管前30min快速靜滴甘露醇125mL，置管后將引流袋掛高，緩慢釋放腦脊液，可有效避免腦疝的發(fā)生。（6）注射時用藥濃度過大、注藥速度過快時，可刺激脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根，引起腹脹、尿潴留或下肢酸痛、麻木等癥狀。故鞘內(nèi)注射時注意藥物濃度的控制，用氯化鈉溶液稀釋藥物，緩慢注射，也可加地塞米松可減輕藥物對神經(jīng)根的刺激。

鞘內(nèi)注射能顯著提高腦脊液的抗菌藥物濃度，使病灶區(qū)迅速達到藥物濃度峰值，較靜脈注入時腦脊液達峰值時間提前，從而減少藥物全身不良反應(yīng)及降低治療費用［4］。頭孢曲松作為三代頭孢菌素，抗菌譜廣，對大多數(shù)院內(nèi)感染致病菌有效，治療顱內(nèi)感染效果好。

我們體會在治療過程還應(yīng)注意以下幾點：（1）嚴格無菌操作。（2）每日行腦脊液檢查，嚴密觀察并記錄腦脊液的顏色、性質(zhì)。（3）控制引流速度及引流量，每日引流量200～300 mL為宜。（4）少數(shù)患者出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，可通過改變體位及調(diào)整置管深度等對癥治療，多數(shù)可以緩解。（5）腦膜刺激征基本消失，腦脊液轉(zhuǎn)清或?qū)嶒炇覚z查腦脊液中白細胞數(shù)少于10×106／L時即可拔管，但敏感抗生素仍要靜脈應(yīng)用10d以上。

綜上所述，腰大池置管引流，結(jié)合鞘內(nèi)注射及全身應(yīng)用抗生素治療顱內(nèi)感染能減輕患者的痛苦，減少患者經(jīng)濟負擔和住院時間，是一種安全、有效的治療方法，值得推廣使用。

［1］尚愛加，程東遠，周定標。清潔開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的治療［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（2）：84－86．

［2］舒航，李昭杰，林志俊，等 ．腦室沖洗治療顱腦術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染［J］．實用醫(yī)學雜志，2000，16（5）：386－387．

［3］劉安民，李方成，鐘志光，等 ．腦室沖洗引流術(shù)治療開顱術(shù)后嚴重顱內(nèi)感染［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（2）：109－110．

［4］蔡望青，鐘偉健，劉安民，等 ．持續(xù)萬古霉素灌洗治療4例顱內(nèi)葡萄球菌感染［J］．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2005，31（6）469－470．