急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形出血26例分析

矯永慶 吳文霄 徐英輝 張 波 鄒立君 冷曉磊

1）遼寧大連市第三人民醫(yī)院 大連 116000 2）大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 大連 116000

腦動(dòng)靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformation，CAVM）并出血是神經(jīng)外科常見急癥之一，我科2008－09—2011－11共收治26例CAV M并出血病例，均急診在顯微鏡下行血腫清除和CAV M一期手術(shù)切除獲得良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例中男15例，女11例，男女比為1.36∶1；年齡10～20歲3例，21～40歲18例，40歲以上5例，平均（31.7±5.2）歲。其中有頭痛史10例，癲史2例，高血壓史2例，發(fā)病前無(wú)明顯誘因者12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 均急性起病，發(fā)病至就診時(shí)間0.5～6.0 h，平均為（4.0±3.1）h。均以顱內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，高顱壓表現(xiàn)8例，意識(shí)障礙10例，高顱壓并意識(shí)障礙8例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分：3～5分5例，6～8分12例，9～12分9例。一側(cè)瞳孔散大者9例，雙側(cè)瞳孔散大者3例。有不同程度的一側(cè)肢體活動(dòng)障礙14例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例均行頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)出血量較大，常規(guī)加做CTA檢查并三維成像處理，出血量在15～80 mL，額葉5例，顳葉6例，頂葉5例，枕葉3例，丘腦及基底節(jié)區(qū)5例，小腦出血2例。其中破入腦室2例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。26例均行CTA檢查顯示異常血管影像15例。6例行MRA檢查（包括2例小腦出血和4例幕上出血CTA檢查供血?jiǎng)用}顯示不清）顯示畸形血管團(tuán)5例。7例（包括4例伴蛛網(wǎng)膜下腔出血和3例CTA陰性）行DSA檢查，5例確診為CAV M，其中1例合并動(dòng)脈瘤。

1.4 治療方法 所有病人均在入院2～5 h內(nèi)急診手術(shù)。術(shù)前快速靜點(diǎn)甘露醇250 mL，以降低顱內(nèi)壓，術(shù)中采用控制性低血壓，收縮壓一般控制在70～90 mmHg。手術(shù)入路與相應(yīng)血腫清除術(shù)的入路相同，血腫量大形成腦疝者盡可能去大骨瓣減壓。小心切開硬膜，避免損傷附著在硬膜上的引流靜脈，切開硬膜后在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，結(jié)合CTA、MRA及DSA分析畸形血管的位置，清除血腫時(shí)避開畸形血管團(tuán)，充分利用清除血腫后的空間，沿血腫壁小心分離尋找畸形血管團(tuán)。結(jié)合造影檢查，分清供血?jiǎng)用}和引流靜脈后，先夾閉并阻斷供血?jiǎng)用}，待畸形血管團(tuán)切除后，最后處理引流靜脈。對(duì)于術(shù)前未能明確CAV M，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變范圍較大、功能區(qū)及腦深部者，清除血腫，銀夾夾閉供血?jiǎng)用}及盡量切除畸形血管團(tuán)止血減壓為目的。對(duì)于腦室內(nèi)出血有腦積水形成者，加行腦室外引流。術(shù)后常規(guī)送神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后72 h平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制在正常水平，防止再灌注損傷。

2 結(jié)果

26例患者畸形血管團(tuán)切除后取畸形血管團(tuán)或清除血凝塊行病理切片檢查，均證實(shí)為CAV M，其中合并動(dòng)脈瘤1例。本組病人除2例術(shù)后狀態(tài)差不能耐受DSA檢查，2例不同意DSA檢查外，余22例在術(shù)后7～14 d行DSA檢查，CAVM全部切除14例，部分切除并供血?jiǎng)用}夾閉12例（包括DSA檢查發(fā)現(xiàn)8例殘留和4例未行DSA檢查術(shù)中判斷殘留）。對(duì)于DSA檢查發(fā)現(xiàn)殘留8例，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行二期治療。其中二期手術(shù)切除3例，外院栓塞術(shù)3例，外院伽瑪?shù)?例。隨訪6個(gè)月～1 a按GOS評(píng)分，恢復(fù)良好12例（46.15%），輕殘病例7例（26.92%），重殘病例4例（15.38%），植物生存狀態(tài)1例（3.85%），死亡2例（7.69%）。2例均因腦干功能衰竭分別于術(shù)后10 d及14 d死亡。

3 討論

CAVM是由胚胎時(shí)期腦血管發(fā)育異常而致的一種先天性疾病，CAV M致顱內(nèi)出血的發(fā)生率較高，Pietot等［1］報(bào)道出血發(fā)生率為50%，首次出血病死率為10%～15%，出血決定致殘率和病死率。CAVM并出血盡早手術(shù)可最大限度挽救神經(jīng)功能的損害，降低病死率的觀點(diǎn)已得到神經(jīng)外科醫(yī)生的普遍認(rèn)同。對(duì)于出血量較大有明顯占位效應(yīng)，腦室腦池明顯受壓、中線結(jié)構(gòu)明顯移位、意識(shí)障礙進(jìn)行性加深者應(yīng)急診手術(shù)。急診手術(shù)術(shù)前檢查及術(shù)中如何處理一直困擾著神經(jīng)外科醫(yī)生。

3.1 CAVM并出血的急診術(shù)前造影檢查 急診手術(shù)在CAV M情況不明確條件下實(shí)行，術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的大出血，血管處理不當(dāng)?shù)仍蛑聡?yán)重的功能障礙甚至死亡［1］。為了術(shù)前盡早明確出血原因診斷，也為手術(shù)入路選擇及術(shù)中處理等提供參考，降低急診手術(shù)的盲目性和風(fēng)險(xiǎn)，我們認(rèn)為應(yīng)合理選擇術(shù)前造影檢查。CAV M的診斷主要依靠CTA、MRA及DSA明確，DSA仍然是目前公認(rèn)的診斷CAV M的“金標(biāo)準(zhǔn)”，CAV M并出血有一定的特殊性，因血腫的存在、畸形血管受壓、血管內(nèi)血栓形成以及自身結(jié)構(gòu)的破壞等原因，即使是DSA檢查往往也不能顯示，即存在所謂隱匿性血管畸形的可能［2］。DSA因存在有創(chuàng)傷、費(fèi)用高、危重病人不能耐受等缺點(diǎn)，在急診術(shù)前檢查受到限制。本組26例病人中，有7例術(shù)前行DSA檢查，2例DSA檢查陰性，但術(shù)中及病理明確畸形存在。對(duì)于CAV M并出血的急診術(shù)前檢查，筆者總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：（1）對(duì)于AV M并出血術(shù)前檢查，CTA應(yīng)列為常規(guī)檢查，CTA與DSA有很高的符合率，并且CTA檢查存在掃描時(shí)間短，約40 s即可完成，并且安全，無(wú)創(chuàng)傷，容易為患者所接受等優(yōu)點(diǎn)，特別適合CAV M并出血病人急診術(shù)前檢查［3－4］。對(duì)于臨床或CT懷疑CAVM致出血病人，估計(jì)出血量大，需要急診手術(shù)者，CT掃描后，直接加行CTA檢查。本組病人26例CT掃描后常規(guī)加做CTA檢查，血管三維成像15例明確畸形血管團(tuán)，陽(yáng)性率達(dá)57.69%。（2）對(duì)于自發(fā)性出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，加做DSA檢查，注意有CAV M合并動(dòng)脈瘤的可能，Mjoli等認(rèn)為AV M合并動(dòng)脈瘤病人出血多由動(dòng)脈瘤破裂引起，這些病人腦內(nèi)血腫往往伴有較多的蛛網(wǎng)膜下腔出血。本組1例因右額葉出血伴蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，CTA懷疑畸形合并動(dòng)脈瘤，急查DSA證實(shí)為CAVM合并動(dòng)脈瘤。如術(shù)前診斷不清，冒然手術(shù)，會(huì)釀成大禍［1，5］。（3）MRA可顯示畸形血管中的異常血管結(jié)構(gòu)且無(wú)骨性偽影干擾，對(duì)于小腦出血可首選檢查?；窝軋F(tuán)的信號(hào)及供血?jiǎng)用}表現(xiàn)為較血腫更高的信號(hào)，本組病人小腦出血2例，CTA檢查后均行MRA檢查，顯示CAV M及供血?jiǎng)用}清楚。4例幕上出血CTA檢查供血?jiǎng)用}顯示不清，3例MRA檢查顯示供血?jiǎng)用}清晰。

3.2 CAV M并出血的急診手術(shù)方法選擇及術(shù)中處理 確診或高度懷疑CAV M并出血的急診手術(shù)，術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的大出血、腦腫脹、病灶暴露差、血管處理不當(dāng)?shù)仍蛑聡?yán)重的功能障礙甚至死亡，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一種嚴(yán)重考驗(yàn)，手術(shù)方法選擇及術(shù)中處理的適當(dāng)，顯得尤為重要。筆者總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：（1）確診或高度懷疑CAV M的腦出血，應(yīng)根據(jù)造影檢查提示，開顱時(shí)為達(dá)到充分顯露，骨窗要足夠大，既要利于清除血腫，又要使畸形血管團(tuán)及供血?jiǎng)用}暴露在骨窗范圍內(nèi)。（2）開顱或打開硬腦膜時(shí)務(wù)必小心，應(yīng)注意大的引流靜脈可能附著硬腦膜或CAV M有來(lái)源于硬腦膜上的血管供血，避免引起大出血［6］。本組1例，開顱后發(fā)現(xiàn)3條較粗靜脈考慮為引流靜脈，大骨窗充分暴露并給予保護(hù)，清除血腫及切除畸形血管團(tuán)后處理證實(shí)3條均為引流靜脈。（3）在顯微鏡下操作，充分利用好清除血腫后的空間，結(jié)合造影檢查資料，小心分離尋找畸形血管，分清供血?jiǎng)用}和引流靜脈后再進(jìn)行切除。（4）術(shù)中全切或部分切除主要取決于CAV M及血腫的部位、范圍、術(shù)前診斷是否清楚及術(shù)中情況等因素，當(dāng)然手術(shù)者的技巧和經(jīng)驗(yàn)也很重要。對(duì)于術(shù)前明確畸形范圍小，位于非功能區(qū)，手術(shù)力爭(zhēng)全部切除，本組病人全切14病例中，AV M直徑＜3.0 cm 13例，進(jìn)一步證實(shí)了小的CAVM更易引起出血。對(duì)于畸形血管團(tuán)范圍大、位置深在、位于功能區(qū)或術(shù)前診斷不清，術(shù)中發(fā)現(xiàn)CAV M復(fù)雜等情況，不可盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，以清除血腫減壓，畸形血管團(tuán)部分切除及夾閉供血?jiǎng)用}止血為目的。術(shù)后應(yīng)常規(guī)行全腦血管造影檢查，對(duì)于殘留CAV M，特別是在有血管內(nèi)栓塞及神經(jīng)放射治療等方法來(lái)輔助治療的情況下，做二期處理比較好。本組術(shù)中CAV M部分切除10例中，2例術(shù)前診斷不清，5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變范圍較大，3例位于基底節(jié)及丘腦區(qū)功能區(qū)。（5）文獻(xiàn)報(bào)道CTA可顯示血腫與CAV M的關(guān)系，并對(duì)AVM中流量較小的供血?jiǎng)用}和引流靜脈顯像較清晰，可以滿足急診手術(shù)辨別畸形血管團(tuán)和血腫關(guān)系的要求［4］。在CTA指導(dǎo)下，在清除血腫過程中，可以避免損傷畸形血管團(tuán)及責(zé)任血管。CTA能顯示供血?jiǎng)用}，緊急情況夾閉供血?jiǎng)用}止血，待視野清晰，繼續(xù)切除或終止手術(shù)，避免引起大出血。

總之，對(duì)于懷疑CAV M合并出血，需要急診手術(shù)的患者，術(shù)前常規(guī)加做CTA，合理選擇MRA及DSA檢查。手術(shù)力爭(zhēng)清除血腫的同時(shí)全切畸形血管，對(duì)于畸形血管團(tuán)范圍大、位置深在、位于功能區(qū)或術(shù)前診斷不清及術(shù)中發(fā)現(xiàn)CAV M復(fù)雜等情況，不必強(qiáng)求全切，清除血腫，部分切除和夾閉供血?jiǎng)用}止血減壓為目的，對(duì)于CAVM殘留，二期處理，可降低病死率、致殘率，改善患者生存質(zhì)量。

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