ERCP術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理及觀察要點(diǎn)

趙雪茹

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)直接觀察十二指腸乳頭并通過(guò)插管將造影劑注入胰膽管的開(kāi)口，顯示胰膽管情況，明確胰膽病變［1］。是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP技術(shù)基礎(chǔ)上，已經(jīng)形成了十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD)等治療技術(shù)。但作為一種侵入性的診治技術(shù)，不可避免的產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如何通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理工作減少和預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)，提高ERCP術(shù)的成功率和減輕患者的痛苦，現(xiàn)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年6月我科收治并行ERCP檢查及行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD)等治療的患者162例。男92例，女70例，年齡19～83歲之間。其中術(shù)前經(jīng)超聲、CT、MPCP檢查并結(jié)合臨床檢查明確診斷的為143例，膽道原發(fā)腫瘤34例，轉(zhuǎn)移瘤22例，膽道結(jié)石64例，胰腺炎23例;術(shù)前診斷不明者19例，術(shù)后診斷為膽道泥沙樣結(jié)石12例，硬化性膽管炎3例，腫瘤2例，慢性胰腺炎2例。

1.2 方法 根據(jù)患者病情及鏡下表現(xiàn)行ERCP檢查及相應(yīng)的治療，膽道結(jié)石患者在x線監(jiān)視下行機(jī)械碎石，網(wǎng)籃取石或氣囊導(dǎo)管取石，如乳頭水腫明顯，有影響膽道通暢者行乳頭切開(kāi)并鼻膽管膽汁引流術(shù)，因腫瘤等致使膽道梗阻者行內(nèi)支架置入;結(jié)石無(wú)法取盡者，術(shù)后行內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD);急性感染性膽道梗阻者，先行非x線監(jiān)視下ENBD，再擇期行ERCP及相應(yīng)的治療，預(yù)防急性化膿性膽管炎的發(fā)生［2］。

2 結(jié)果

143例患者經(jīng)ERCP術(shù)后，梗阻患者黃疸減輕明顯，膽道結(jié)石合并急性化膿性膽管炎患者感染控制。5例患者出現(xiàn)一過(guò)性血淀粉酶升高外，經(jīng)內(nèi)科治療后恢復(fù)正常，腹痛患者3例，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，發(fā)熱并白細(xì)胞升高2例，考慮膽道感染，抗感染治療后恢復(fù)正常。其中有1例80歲女性膽管癌患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血，給予治療后穩(wěn)定。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 因ERCP技術(shù)為專業(yè)性非常強(qiáng)的治療技術(shù)，對(duì)于廣大患者及家屬來(lái)說(shuō)比較陌生，對(duì)此方面的相關(guān)知之甚少。因此，許多患者會(huì)出現(xiàn)恐懼焦慮等心理表現(xiàn)。由于患者的緊張等情緒因素一定程度影響腸道的功能，尤其是十二指腸降乳頭平滑肌的活動(dòng)度，不利于手術(shù)的成功。所以術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹其先進(jìn)性和安全性，術(shù)中可能存在的不適和術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)患者存在的疑問(wèn)一定要有耐心仔細(xì)的解釋。術(shù)前的心理疏導(dǎo)，能消除患者緊張、恐懼心理，使患者在術(shù)中積極配合，有利于檢查和治療的順利進(jìn)行，提高成功率，減少或減輕并發(fā)癥。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 首先，應(yīng)充分評(píng)估患者的病情及一般情況，主要包括心肺功能，肝腎功能，血常規(guī)、凝血功能、血、尿淀粉酶以及生命體征等。術(shù)前指導(dǎo)患者禁食8 h，禁水4 h，測(cè)量尿量，除去義齒及附屬金屬飾品等，常規(guī)做碘過(guò)敏試驗(yàn)，必要時(shí)做造影劑及抗生素過(guò)敏試驗(yàn);為便于插管，提高成功率，減少患者痛苦，術(shù)前至少30 min，遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射安定10 mg、山莨菪堿10 mg、度冷丁50 mg以達(dá)鎮(zhèn)靜、松弛乳頭括約肌提高插管的成功率的目的。檢查并清潔X光機(jī)，嚴(yán)格消毒所有內(nèi)鏡和器械，清點(diǎn)術(shù)中用品，必要時(shí)可準(zhǔn)備急救藥品及器械。調(diào)試X線屏，便于施術(shù)者觀察。

3.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者根據(jù)手術(shù)需要擺好體位，一般取左側(cè)臥位，術(shù)中根據(jù)需要行俯臥位，指導(dǎo)患者均勻呼吸并做吞咽動(dòng)作配合進(jìn)鏡。整個(gè)操作過(guò)程中均應(yīng)觀察患者面色及生命體征等的變化，對(duì)于重癥患者應(yīng)全程心電監(jiān)護(hù)。若出現(xiàn)劇烈腹痛，生命體征異常及時(shí)停止插管;并積極協(xié)助醫(yī)師處理。插管成功后，配合醫(yī)師推注造影劑，緩慢勻速推注，邊推注邊于患者交流，指導(dǎo)患者放松，如阻力較大，切忌強(qiáng)行推注，適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管后再次推注。如胰管顯影后可停止推藥，并抽出造影劑，避免胰管內(nèi)壓力過(guò)高。對(duì)膽管造影時(shí)，顯影藥量及注藥速度可適當(dāng)加大，使膽管顯影清晰。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 患者取平臥或頭高位靜臥休息，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，禁食24 h。重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和臥床休息時(shí)間。行鼻膽管引流的患者會(huì)出現(xiàn)上腹疼痛不適，咽部疼痛惡心等不適，應(yīng)向患者講明引流的作用及意義，避免產(chǎn)生抵觸情緒，并指導(dǎo)患者取舒適臥位，淡鹽水漱口以減輕咽部不適。妥善固定好引流管，避免滑脫，鼻翼固定處記號(hào)筆做標(biāo)記，每日觀察，指導(dǎo)患者避免急轉(zhuǎn)身，床頭懸掛警示標(biāo)志，并告知患者及家屬脫管的危險(xiǎn)性。每日觀察引流液的量，顏色，性狀，如有膽道感染及泥沙結(jié)石不能完全取出，遵醫(yī)囑給予生理鹽水加入慶大霉素沖洗，應(yīng)注意沖洗的速度不應(yīng)太快，沖洗過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，操作過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察膽汁引流液有無(wú)結(jié)石樣物質(zhì)及壞死物質(zhì)，有無(wú)血性液體。一般每日引流量在200～800 ml，若懷疑導(dǎo)管堵塞或脫出，行x線透視檢查，可給予沖洗通暢。如第二日患者無(wú)腹疼，引流管通暢，復(fù)查血尿淀粉正常，指導(dǎo)患者進(jìn)食少量流食，并觀察腹疼情況。

4.2 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

4.2.1 急性胰腺炎 為ERCP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是反復(fù)的插管引起壺腹部水腫和造影時(shí)過(guò)高的注射壓力引起胰管過(guò)度充盈等原因。因此，護(hù)士在ERCP術(shù)中配合操作的技術(shù)要熟練，推注速度應(yīng)緩慢。術(shù)后護(hù)士應(yīng)觀察患者有無(wú)腹痛及疼痛的性質(zhì)和部位，有無(wú)腹膜刺激征。術(shù)后查血尿淀粉酶是否升高。如果診斷為胰腺炎，患者應(yīng)禁食、靜臥休息、胃腸減壓，并給予抑酸劑、生長(zhǎng)抑素、廣譜抗生素及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，并按醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速。

4.2.2 急性膽管炎 因ERCP逆行將外界和腸道的細(xì)菌帶入膽道內(nèi)，術(shù)中對(duì)膽管上皮細(xì)胞損傷等原因可引起膽道感染，術(shù)后密切觀察體溫，四小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體溫，并給予保暖，觀察腹痛，皮膚黃染和血常規(guī)的變化，膽道引流液的量及顏色變化，及時(shí)準(zhǔn)確的選擇抗生素［3］。低熱者可給予物理降溫，高熱者物理降溫配合藥物降溫。監(jiān)測(cè)生命體征變化，可做血液和膽汁培養(yǎng)及藥敏。如患者體溫持續(xù)升高，腹疼和黃疸加重，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，進(jìn)一步明確有無(wú)化膿性膽管炎。

4.2.3 出血 一般情況下出血多為術(shù)中切口滲血，手術(shù)過(guò)程中的少量出血可以局部注射及噴腎上腺素，或應(yīng)用電凝或用鈦夾止血。而對(duì)于術(shù)后遲發(fā)性少量出血，患者可無(wú)任何表現(xiàn)，可通過(guò)術(shù)后查大便隱血試驗(yàn)等判斷，可給予生長(zhǎng)抑素及口服止血藥物治療并觀察。如患者面色蒼白，血壓急劇下降，心悸，腸鳴音亢進(jìn)，便血甚至嘔血，考慮有膽道系統(tǒng)及胃、十二指腸大出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，快速輸血、補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥，必要時(shí)請(qǐng)外科手術(shù)治療。本研究中有一例應(yīng)激性潰瘍出血經(jīng)內(nèi)明確，并給予鏡下藥物止血，內(nèi)科治療后未再出血。

4.2.4 穿孔 是較少出現(xiàn)的并發(fā)癥，出現(xiàn)后較嚴(yán)重。密切觀察腹痛情況，如疼痛持續(xù)性加重，很快擴(kuò)散至全腹，患者無(wú)法忍受，腹膜刺激比較明顯，脈搏細(xì)快，患者呈休克狀表現(xiàn)，x線表現(xiàn)膈下游離氣體。一旦確診，應(yīng)給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎及腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療，若內(nèi)科治療失敗或患者病情較重，有嚴(yán)重腹腔感染化膿者，及時(shí)手術(shù)治療。

5 討論

經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)及其相關(guān)技術(shù)是一項(xiàng)重要的消化內(nèi)鏡技術(shù)，對(duì)膽、胰疾病的診治具有創(chuàng)傷小，診斷準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)，而對(duì)于一些胰膽疾病的治療與以往的外科治療相比具有安全性高、損傷小、治療效果好的特點(diǎn)，并且使患者比較容易接受［4］。目前，在國(guó)內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)廣泛開(kāi)展，但作為一種侵入性診治手段，不可避免的出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。因此，在整個(gè)診療過(guò)程中。術(shù)前有效的心理疏導(dǎo)，術(shù)中的嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后認(rèn)真的落實(shí)護(hù)理措施工作可以有效的消除患者的顧慮，使其更好的配合手術(shù)操作;并能夠減少和早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時(shí)做出正確護(hù)理措施，確保手術(shù)成功和減少患者痛苦。

［1］汪東方，曹然.梗阻性黃疸的CT和ERCP診斷.影像診斷與介入放射學(xué)，2003，12(4):228-230.

［2］葉曉玲，葉麗萍.內(nèi)鏡下鼻膽管引流的I臨床應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(1):102.

［3］梁杏波，周芹.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理. 現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(11):1027.

［4］王春秀.膽管疾病內(nèi)鏡治療常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(1):36.