低溫等離子射頻消融治療變應(yīng)性鼻炎療效分析

張曼蕓 杜建新

變應(yīng)性鼻炎是接觸變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥而引起的鼻部癥狀性疾病。其臨床癥狀包括鼻漏、鼻塞、鼻癢和噴嚏癥狀[1]。治療變應(yīng)性鼻炎的主要目的就是要有效緩解鼻癢、鼻塞、噴嚏和鼻漏等癥狀。除了藥物或免疫治療外,目前還考慮微創(chuàng)手術(shù)和激光治療方法[2],我科于2006年起采用美國(guó)安泰System 2000低溫等離子射頻消融系統(tǒng)治療由于變應(yīng)性鼻炎引發(fā)黏膜肥厚造成的鼻塞、噴嚏、清水樣鼻漏的患者559例,經(jīng)臨床觀察療效顯著,分析如下:

1 資料和方法

1.1 臨床資料

以鼻塞、噴嚏、清水樣鼻漏、鼻癢等為主要癥狀的患者,出現(xiàn)2項(xiàng)以上(含2項(xiàng)),每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。其查體常見鼻黏膜蒼白、水腫,下鼻甲肥厚或嚴(yán)重腫脹導(dǎo)致鼻塞,鼻腔水樣分泌物。無鼻息肉、明顯鼻中隔偏曲及鼻腔腫瘤等,經(jīng)保守治療效果不明顯。治療主要為了解決鼻塞、清水樣鼻漏、噴嚏癥狀。按變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇2006年1月至今確診變應(yīng)性鼻炎患者559例,其中男289例,女270例,年齡12～87歲,平均46.2歲。病程均在6月～5年。

1.2 治療方法

患者取坐位,以1%丁卡因棉片置于鼻腔黏膜表面,麻醉下鼻甲。1%利多卡因行下鼻甲局部浸潤(rùn)麻醉。采用System 2000低溫等離子射頻消融系統(tǒng)強(qiáng)度調(diào)至5檔,使用Reflex Ultra 45等離子刀浸入生理鹽水中,以確保消融組織時(shí)能形成等離子薄層。根據(jù)下鼻甲肥厚部位選擇進(jìn)刀點(diǎn),一般從下鼻甲前緣平行鼻甲黏膜下進(jìn)入,消融到后端及下方游離緣停頓10秒左右。打孔多少根據(jù)情況而定,孔道間應(yīng)有一定距離,以局部黏膜有輕度變色收縮為度。除消融下鼻甲處,同時(shí)將鼻丘處及中隔上方篩前神經(jīng)鼻中隔支消融,以降低副交感神經(jīng)興奮性。術(shù)后給予1%麻黃素滴鼻以收縮鼻甲粘膜,服用抗過敏藥減輕黏膜反應(yīng)性腫脹,個(gè)別適當(dāng)服用抗菌素控制感染。

1.3 術(shù)后隨診

患者在接受治療1～3天內(nèi)可因鼻腔反應(yīng)、鼻甲黏膜腫脹出現(xiàn)鼻塞加重以及分泌物增加等癥狀。鼻鏡檢查見下鼻甲黏膜反應(yīng)性水腫、滲出,在治療創(chuàng)面有偽膜生成。1～2周復(fù)查上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),下鼻甲腫脹基本消退,偽膜及壞死組織逐漸脫落,同時(shí)黏膜上皮逐漸覆蓋創(chuàng)面。根據(jù)鼻部癥狀改善程度及鼻腔檢查所見,3個(gè)月后考慮是否給予再次等離子射頻消融治療。

2 結(jié)果

術(shù)前及術(shù)后3～6個(gè)月的鼻腔通氣及打嚏、鼻漏情況均采用視覺模擬量表(VAS)評(píng)分[2]對(duì)治療前后的鼻部分類癥狀進(jìn)行前后對(duì)比分析。VAS 評(píng)分時(shí),讓患者根據(jù)自身對(duì)鼻腔通氣及打嚏、鼻漏的感受,用一長(zhǎng)度約為10cm的評(píng)分卡,在0～10分之間選擇出與癥狀程度相匹配的分值,分值越高代表癥狀越重,將鼻腔通氣及打嚏、鼻漏癥狀分為輕度(0～3)、中度(4～6)、重度(7～10),0為正常,10為嚴(yán)重癥狀,若患者評(píng)分>5,說明患者對(duì)其癥狀改善不滿意。術(shù)后提高分值>3為癥狀顯著改善,1～3為改善,其余為無效。

本組559例變應(yīng)性鼻炎經(jīng)低溫等離子射頻消融治療后349例癥狀得到明顯改善,術(shù)后隨訪6～36個(gè)月,顯效349例(占61.12%);有效159例(占27.85%);無效63例(占11.03%),總有效率達(dá)88.97%,病人自覺鼻塞減輕,噴嚏次數(shù)減少,鼻腔分泌物減少,檢查下鼻甲明顯縮小,氣道通暢。部分病人需要多次治療,其原因多為首次病例選擇不當(dāng)以及治療強(qiáng)度不夠。分析低溫等離子射頻消融治療無效的原因,病例中主要包括變應(yīng)性鼻炎合并下鼻甲骨性肥大患者。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis,AR),即過敏性鼻炎,是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病[3]。在鼻黏膜的變應(yīng)性炎癥時(shí),黏膜內(nèi)的靜脈竇容量可迅速發(fā)生變化,當(dāng)靜脈竇擴(kuò)張充盈時(shí)可誘導(dǎo)鼻粘膜充血而出現(xiàn)鼻塞癥狀。此外,在粘膜上皮和腺體周圍的毛細(xì)血管,尤其毛細(xì)血管的微靜脈容易在組胺等介質(zhì)的作用下使通透性增加,血漿通過血管壁漏出到組織中,細(xì)胞間隙擴(kuò)大,發(fā)生組織水腫,從而增加呼吸阻力。

變應(yīng)性鼻炎分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。間歇性:癥狀<4天/周,或<連續(xù)4周;持續(xù)性:癥狀≥4天/周,且≥連續(xù)4周。根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度,以及是否影響生活質(zhì)量(包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)),將變應(yīng)性鼻炎分為輕度和中～重度[4]。輕度:癥狀較輕,對(duì)生活質(zhì)量尚未產(chǎn)生影響;中～重度:癥狀明顯或嚴(yán)重,對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。

臨床上治療變應(yīng)性鼻炎方法很多,主要以避免接觸過敏原;藥物治療(抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥、色酮類藥等);免疫治療(皮下注射和舌下含服)等方法。但各種方法在某種方面都存在著一定弊端。藥物治療及免疫治療治療時(shí)間長(zhǎng),病情容易反復(fù)。局部微波治療只作用在組織表面,使其碳化對(duì)下鼻甲黏膜易造成嚴(yán)重的損傷[5]。傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù),由于下鼻甲血管豐富手術(shù)時(shí)易出血。而且下鼻甲粘膜具有豐富的腺體可以分泌液體對(duì)空氣的濕度溫度具有調(diào)節(jié)功能[6],同時(shí)鼻甲黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)有清潔功能,切除不當(dāng)易引起干燥及萎縮性鼻炎的可能。

低溫等離子體是用于軟組織微創(chuàng)手術(shù)的一項(xiàng)新技術(shù),其基本原理是低溫消融,即利用低溫等離子射頻的能量使刀頭和組織間的電解質(zhì)液形成等離子薄層,層中離子被電場(chǎng)加速,并將能量傳遞給組織,使靶組織的細(xì)胞在較低的溫度(40～70度)下打開分子鍵,分解為碳水化合物和氯化物,造成組織凝固性壞死,壞死組織脫落吸收后經(jīng)由纖維組織修復(fù)產(chǎn)生瘢痕收縮,形成組織體積減容的效果。這種效應(yīng)局限于被作用組織,對(duì)周邊的組織熱損傷較小;當(dāng)設(shè)置的能量低于產(chǎn)生等離子體的閾值時(shí),組織的電阻會(huì)導(dǎo)致熱效應(yīng),產(chǎn)生止血或組織的收縮作用,使軟組織膠原收縮、容積縮小、順應(yīng)性降低,從而有效地改善鼻腔通氣功能。

我們選用下鼻甲為治療部位,是因?yàn)橄卤羌尊つど顚哟嬖讵?dú)立的副交感神經(jīng)節(jié),篩前神經(jīng)含有副交感神經(jīng)。通過射頻消融治療可降低副交感神經(jīng)敏感性從而降低血管通透性,減少腺體分泌并使其對(duì)外界的物理、化學(xué)不良刺激敏感性降低,血管活性肽的分泌減少,抑制噴嚏反射減少鼻漏,改善鼻腔通氣[7],從而達(dá)到治療過敏性鼻炎的目的。但在治療過程中發(fā)現(xiàn)該治療在解除打噴嚏、鼻漏癥狀上不可以預(yù)測(cè)其肯定療效,因此選擇射頻消融治療變應(yīng)性鼻炎的重點(diǎn)在于解除鼻塞癥狀。同時(shí)變應(yīng)性鼻炎下鼻甲消融應(yīng)選擇下甲骨質(zhì)增生較少,下鼻甲肥厚以軟組織增生為主的病例,否則黏膜打孔后容易壞死,下甲骨外露導(dǎo)致愈合困難,或者發(fā)生治療效果不明顯的后果。本文中個(gè)別無效病例均系變應(yīng)性性鼻炎骨質(zhì)肥厚,所以宜采用其它治療方法。

綜上所述,低溫等離子射頻消融局部治療變應(yīng)性鼻炎方法簡(jiǎn)便,易操作,對(duì)鼻黏膜損傷小,保存黏膜纖毛功能,術(shù)后恢復(fù)快,安全可靠,無明顯并發(fā)癥。是一個(gè)值得廣泛推廣的治療方法,嚴(yán)格地執(zhí)行治療的適應(yīng)癥可以提高治愈率。

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