缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

包 華 趙秀杰 鄭曉明

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 呼倫貝爾 021008

缺血性腦血管病是指由于各種原因?qū)е碌哪X血管堵塞，致使腦血管功能障礙，引起相關(guān)癥狀。具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高病死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康和生活。目前在國(guó)內(nèi)外對(duì)缺血性腦血管的治療尚無(wú)理想的方法，因此，深入探討缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素并積極干預(yù)對(duì)降低其發(fā)病率、復(fù)發(fā)率，最終全面降低致殘率和病死率具有重要意義。缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素分為已經(jīng)明確的危險(xiǎn)因素和可能的危險(xiǎn)因素，已明確的危險(xiǎn)因素有高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動(dòng)、血脂異常等［1］，近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)日新月異，已使某些不明原因及危險(xiǎn)因素日漸明朗，現(xiàn)將近年來(lái)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 高同型半胱氨酸血癥

60年代末，Mc Cully從病理上發(fā)現(xiàn)高胱氨酸尿癥和胱硫醚尿癥患者早期即可發(fā)生全身動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，七十年代初又通過(guò)動(dòng)物模型證實(shí)同型半胱氨酸血中蓄積可導(dǎo)致類(lèi)似血管損害，八十年代人們提出高同型半胱氨酸血癥（HHcy）是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HHcy對(duì)腦血管病的影響，最早由Brattstrom［2］報(bào)道。目前許多研究顯示，血漿總同型半胱氨酸與缺血性腦血管病危險(xiǎn)呈顯著的相關(guān)性，HHcy可能是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）和血管性疾病重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［4］，是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］，是慢性腦缺血的危險(xiǎn)因素［6］。

HHcy可使血管內(nèi)皮細(xì)胞選擇性通透功能發(fā)生障礙、凝血系統(tǒng)損傷、平滑肌細(xì)胞增生、脂質(zhì)代謝紊亂及促進(jìn)低密度脂蛋白氧化，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和血栓的形成［7］。

葉酸與維生素B6和B12聯(lián)合應(yīng)用，可降低血漿同型半胱氨酸濃度，但對(duì)于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果不一致。維生素預(yù)防卒中（Vitamin Intervation for Stroke Provention，VISP）研究發(fā)現(xiàn)［8］，補(bǔ)充高劑量維生素與低劑量維生素相比，同型半胱氨酸水平降低明顯，但沒(méi)有降低終點(diǎn)事件（腦梗死、心肌梗死、死亡）。一項(xiàng)隨機(jī)研究的薈萃分析［9］則顯示，補(bǔ)充葉酸使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低了18%。

2 頸動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis）是一組動(dòng)脈硬化的血管病中常見(jiàn)的最重要的一種，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開(kāi)始。一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類(lèi)積聚、出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，并有動(dòng)脈中層的逐漸蛻變和鈣化，病變常累及彈性及大中等肌性動(dòng)脈，一旦發(fā)展到足以阻塞動(dòng)脈腔，則該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死。由于在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱(chēng)為動(dòng)脈粥樣硬化。頸動(dòng)脈粥樣硬化開(kāi)始發(fā)生在20～30歲，由于頸動(dòng)脈管壁與壁腔比相對(duì)較薄，有足夠的空間使粥樣硬化病變過(guò)程盡可能地演變，所以可見(jiàn)到脂紋、纖維斑塊和混雜斑塊等各種病理改變，并可見(jiàn)到粥樣潰瘍和局部血栓形成，可有鈣化和斑塊內(nèi)出血。由于上述病理改變，可導(dǎo)致同側(cè)腦組織低灌注而產(chǎn)生一過(guò)性腦缺血癥狀，或者由于易損斑塊的小栓子脫落引發(fā)腦梗死。具有上述頸動(dòng)脈狹窄病理變化，而尚未發(fā)生臨床癥狀的頸動(dòng)脈狹窄稱(chēng)之為無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。近年來(lái)關(guān)于頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性卒中的關(guān)系已有大量的臨床研究，均表明頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素［10－12］。西方 報(bào) 道 缺血性卒中 30% 是 由 頸 動(dòng)脈 病 變 引起［12］，認(rèn)為頸動(dòng)脈的管壁變硬、內(nèi)中膜增厚、內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、斑塊或潰瘍形成及管腔狹窄等，與腦血管病的發(fā)生顯著相關(guān)［11］。同時(shí)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，顱外動(dòng)脈粥樣硬化是歐美白種人缺血性卒中的主要原因；顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化則是亞洲、黑人的主要原因［13－15］。無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄已被列為我國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防的危險(xiǎn)因素［16］。

3 肥胖

全身及局部體脂含量測(cè)定及評(píng)估方法常用的是體質(zhì)指數(shù)（BMI），用于診斷全身肥胖及腹型肥胖。一些研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)的增加會(huì)增加缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。并且證明BMI是腦卒中一個(gè)獨(dú)立的、具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測(cè)指標(biāo)。如美國(guó)前瞻性研究了21414名男醫(yī)師，追蹤觀察12.5 a，共有631例缺血性腦卒中發(fā)生。體質(zhì)量指數(shù)30kg／m2與缺血性腦卒中有關(guān)，體質(zhì)量指數(shù)每增加一個(gè)單位，則缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加6%［17］。在評(píng)價(jià)肥胖和腹部體脂對(duì)缺血性腦血管病影響的研究中，腹部肥胖是更強(qiáng)烈的缺血性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子［18］。國(guó)內(nèi)對(duì)10個(gè)人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.0［19］。肥胖對(duì)人體的致病機(jī)制可能為：（1）肥胖導(dǎo)致高血壓、高血脂、高血糖。（2）脂肪組織是一種能釋放多種促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化、改變凝血和纖溶系統(tǒng)活性炎性介質(zhì)的內(nèi)分泌器官。有研究表明，肥胖者游離脂肪酸和腫瘤壞死因子α（TNF2α）等炎性介質(zhì)誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)持續(xù)應(yīng)激，導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。腹部脂肪代謝活性最高，腹型肥胖與炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白密切相關(guān)，有研究表明肥胖也可能是代謝綜合征的始動(dòng)因素。

4 缺乏體力活動(dòng)

有規(guī)律的體育活動(dòng)能夠降低不同性別、種族和不同年齡層次人群的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。和缺乏運(yùn)動(dòng)的人群相比，體力活動(dòng)能夠降低卒中風(fēng)險(xiǎn)或死亡風(fēng)險(xiǎn)27%；與不鍛煉的人群比較，中等運(yùn)動(dòng)程度能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)20%。體力活動(dòng)通過(guò)降低血壓、控制心血管病、糖尿病和體質(zhì)量等其他危險(xiǎn)因素來(lái)發(fā)揮保護(hù)作用。

5 代謝綜合征與腦卒中

代謝綜合征（Metabolic Syndrome MS）又名胰島素抵抗綜合征。一種合并有高血壓以及葡萄糖與脂質(zhì)代謝異常的綜合征，伴有低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白膽固醇降低。目前認(rèn)為代謝綜合征為腦血管事件的危險(xiǎn)因素，其原因?yàn)橐葝u素抵抗。胰島素是身體內(nèi)一種非常重要的激素，是由胰島B細(xì)胞分泌的，主要作用于脂肪組織、肌肉組織和肝臟，具有多種生理作用，是人體內(nèi)惟一的一種降低血糖的激素。所謂胰島素抵抗是指機(jī)體組織或靶細(xì)胞（如骨骼肌、脂肪及肝臟）對(duì)內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和（或）反應(yīng)性降低，因而導(dǎo)致正常量的胰島素不能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)，而需要超正常量的胰島素才能達(dá)到正常的生理效應(yīng)。影響胰島素抵抗發(fā)生和發(fā)展的最重要的因素是肥胖，體力活動(dòng)少和遺傳因素，此外還有飲食結(jié)構(gòu)、衰老和激素（特別是糖皮質(zhì)激素和雄激素）等。國(guó)內(nèi)李玉蓮最新研究報(bào)道［19］，通過(guò)其對(duì)400例腦梗死和腦出血患者的回顧性分析顯示，代謝綜合征是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許風(fēng)雷等［20］認(rèn)為代謝綜合征直接影響患者預(yù)后，而腦梗死病程越長(zhǎng)、發(fā)病年齡越大MS發(fā)生率越高。

6 其他因素與缺血性腦卒中

此外口服避孕藥、絕經(jīng)后激素療法、睡眠呼吸紊亂、高凝狀態(tài)、炎癥、尿酸、血漿高纖維蛋白原、遺傳易感性、藥物濫用、微量白蛋白尿、血液系統(tǒng)疾病、動(dòng)脈炎、口服避孕藥、偏頭痛、精神因素、微量元素代謝紊亂如（低銅、低硒，高鋅及鉻缺乏等）可從不同方面影響糖、脂代謝、血壓水平、動(dòng)脈壁的完整性及凝血系統(tǒng)致缺血性卒中發(fā)生。綜上所述，缺血性腦卒中的發(fā)病是多因素共同作用的結(jié)果，因此，對(duì)其危險(xiǎn)因素及各種危險(xiǎn)因素之間的內(nèi)在聯(lián)系的研究顯得尤為重要，必須重視對(duì)各種危險(xiǎn)因素的檢測(cè)和預(yù)防，減少其發(fā)病率和病死率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組卒中一級(jí)預(yù)防指南撰寫(xiě)組 .中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南（2010）［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44：282－284.

［2］Brattstrom L，Lindgren A，Israelsson B，et al.Hyperhomocysteinaemia in stroke：prevalence，cause，and relationships to type of stroke and stroke risk factors［J］.Eur J Clin Invest，1992，22：214－216.

［3］Hankey GJ.Is homocysteine a modifiable risk factor for stroke［J］.Nat Clin Prac Neuro，l 2006，2（1）：26－33.

［4］Kelly PJ，Rosand J，Kistler JP，et al.Homocysteine，MTHFR 677C－＞T polymorphism，and risk of ischemic stroke：results of a meta－analysis［J］.Neurology，2002：59（4）：529－536.

［5］羅國(guó)剛，韓建峰，王琳，等 .血漿同型半胱氨酸與缺血性腦血管病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2012，9（3）：123－124.

［6］裴巧玲，王愛(ài)枝 .高同型半胱氨酸血癥與慢性腦缺血關(guān)系的相關(guān)性分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（11）：65－66.

［7］McCully KS.Vascular pathology of homosysteinemia：Implications for the pathogenesis of arteriosclerosi s［J］.Am J pahol，1969，56（1）：111－128.

［8］Toole JF，Malinow MR，Chambless LE，et al.Lowening homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke，myocardial infaction，and death：the Vitamin Interventionfor Stroke Pervention（VISP）randomized conteolled trial［J］.JAMA，2001，291：565－575.

［9］Wang X，Qin X，Demirtas H，et al.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention：a meta－analysis［J］.Lancet，2007，369：1 876－1 882.

［10］Naghavi M，Libby P，F(xiàn)alk E，et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitions and risk assessment strategies：part－I［J］.Circulation，2003，108：1 664－1 672.

［11］Haffner SM，D’Agostino R，Mykkanen L，et al.Proinsulin and insulin concentrations in relation to carotid wall thickness：Insulin Resistance Atherosclerosis Study［J］.Stroke，1984，15：56－59.

［12］Sacco RL，Kargman DE，Gu O，et al.Race－ethnicity and determinants of intracranial athemsclemtic cerebral infarction.The northern manhattan stroke study［J］.Stroke，1995，26（1）：14.20.

［13］Segura T，Serena J，Castellanos M，et al.Embolism in acute middie cerebral artery stenosis［J］.Neurology，2001，56：497－501.

［14］Feldmann E，Daneault N，Kwan E，et al.Chinese－white differences in the distn＇bution of occlusive cerebrovascular disease［J］.Neurology，1990，40：1 541－1 545.

［15］Kurth T，Gaziano JM，Berger K，et al.Body mass index and the risk of stroke in men［J］.Arch Intern Med，2002，162（9）：2 557－2 562.

［16］Isozumi K.Obesity as a risk factor for cerebrovasculardisease［J］.Keio J Med，2004，53（1）：7－11.

［17］趙連成，武陽(yáng)豐，周北凡，等 .體質(zhì)指數(shù)與冠心病、腦卒中發(fā)病的前瞻性研究［J］.中華心血管病雜志，2002，30：430－433.

［18］Lee CD，F(xiàn)olsom AR，Blair SN.Physical activity and stroke risk：a meta analysis［J］.Stroke，2003，34：2 475－2 481.

［19］李玉蓮 .代謝綜合征與急性腦血管病相關(guān)性研究［S］.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士學(xué)位論文，2009：1.

［20］許風(fēng)雷，熱依汗，王力 .腦梗死合并代謝綜合征的并發(fā)癥及預(yù)后分析［J］.2009，12（13）：28－29.