兒童重癥手足口病5 5例臨床分析

束 進(jìn) 季海娟 耿劍忠 王海波 戴 江

江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇鎮(zhèn)江 212002

兒童重癥手足口病5 5例臨床分析

束 進(jìn) 季海娟 耿劍忠 王海波 戴 江

江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇鎮(zhèn)江 212002

目的 探討重癥手足口?。℉FMD）的臨床表現(xiàn)及治療情況,為其防治提供依據(jù)。 方法 回顧性分析鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2012年5～9月收治的55例重癥 HFMD患兒的臨床資料。 結(jié)果 55例均出現(xiàn)發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，半數(shù)以上患兒出現(xiàn)驚跳、肢體抖動(dòng)、精神差和（或）嗜睡 ，部分患兒出現(xiàn)驚厥，危重型2例，均發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、心肺功能衰竭、頑固性休克。應(yīng)用利巴韋林、甘露醇、免疫球蛋白、甲基潑尼松龍等綜合治療,治愈38例，好轉(zhuǎn)15例，2例死亡。 結(jié)論 3歲以內(nèi) HFMD患兒在病程的第3～5天易發(fā)展成重癥,出現(xiàn)持續(xù)高熱、驚跳、肢體抖動(dòng)、抽搐、嗜睡多提示病情危重；出現(xiàn)頻繁抽搐、昏迷、腦疝、呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、休克則認(rèn)為為危重型病例。重癥手足口病起病兇險(xiǎn),須早期發(fā)現(xiàn)危重征象，并及早給予相關(guān)的治療,以改善患兒預(yù)后，降低病死率。

手足口??；重癥；治療；腸道病毒 EV71型

手足口病是一種常見的兒童疾病，其特征是發(fā)熱、皰疹爆發(fā)于手、足、口等部位，是由腸道病毒引起的，最常見是柯薩奇病毒 A16（CV-A16）和人類腸道病毒 71（HEV-71），而HEV71感染常引起重癥手足口病，其他的病毒 （CV-A2，-A4，-A5，-A6，-A8，-A9，-A10，-A16，-B3 和-B5） 也可能帶來手足口病爆發(fā)、零星病例或無癥狀感染[1]。2008年該病已被列為我國法定傳染病中的丙類傳染病?，F(xiàn)將本院2012年5～9月收治的55例重癥HFMD患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

55例均出現(xiàn)發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，同時(shí)符合中華人民共和國衛(wèi)生部2012年制定的重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者，①頻繁抽搐、昏迷、腦疝，②呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、肺部羅音等，③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

1.2 一般資料

55例重癥手足口病患兒中，男 29例，女 26例，發(fā)病年齡最小 5月，最大 8歲，0～1歲 2例（3.6%），1.1～2.0歲 26例（47.3%），2.1～3.0歲 17例（30.9%），3.1～4.0歲 6例（10.9%），4.1～8.0歲 4例（7.3%）。

1.3 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱55例（100% ）：熱程 2～6 d，其中發(fā)熱時(shí)間<48 h 6例，48～72 h 9例，>72 h 40例。 皮疹 55例（100%）： 皮疹分布在手、足、口及臀部45例，手、足、口部10例。重癥表現(xiàn)：驚跳、肢體抖動(dòng)45例（81.8%），精神差和（或）嗜睡40例（72.7%），驚厥5例，腦膜刺激征陽性和（或）病理反射陽性5例，心動(dòng)過速8例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙1例，消化道出血1例，合并支氣管炎、肺炎14例。危重型2例（均發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、心肺功能衰竭、頑固性休克）。

1.4 輔助檢查

血常規(guī)：WBC增高30例，PLT減少2例，并作骨髓穿刺。血糖升高20例，心肌酶譜升高 28例，其中肌酸激酶同工酶升高10例。腦脊液檢查43例，細(xì)胞數(shù)增高26例，正常17例，頭顱磁共振檢查30例，3例異常，腦電圖檢查30例，異常20例，病原學(xué)：2例危重型患兒咽拭子病毒學(xué)檢查顯示EV71陽性，其余患兒未作病原學(xué)檢測(cè)。

1.5 治療

均根據(jù)衛(wèi)生部手足口病診療指南（2012年版）及江蘇省手足口病臨床診療指南（2010年版）進(jìn)行臨床治療：（1）一般治療：包括做好房間隔離、清淡飲食、營養(yǎng)支持、加強(qiáng)護(hù)理及預(yù)防繼發(fā)感染。（2）均應(yīng)用利巴韋林抗病毒治療，劑量：每天10 mg/kg。 （3）52 例予靜脈注射丙種球蛋白 1 g/（kg·d）治療，總量為 2 g/kg。（4）降低顱內(nèi)壓：給予甘露醇 0.5～1.0 g/kg，每4～6小時(shí) 1次 ，有時(shí)合并應(yīng)用速尿每次1 mg/kg。（5）予甲基潑尼松龍 1～2 mg/（kg·d）抗炎。 （6）2 例危重型患兒除了給予以上治療外，還給予米力農(nóng)、西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等綜合治療，并予呼吸機(jī)機(jī)械通氣，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸氣峰壓：20 ～30 cm H2O；呼吸末正壓：6～10 cm H2O；吸入氧濃度80%～100%，呼吸頻率：30～40/min，潮氣量 6～8 mL/kg，1 例于應(yīng)用呼吸機(jī)3 d后出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)死亡，1例發(fā)生抽搐后即發(fā)生昏迷、心動(dòng)過速、肺出血，應(yīng)用呼吸機(jī)8 h后即發(fā)生心跳驟停而死亡。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）治愈：經(jīng)治療后患兒熱退，無驚跳、肢體抖動(dòng)，精神狀態(tài)正常，無腦膜刺激征，無病理反射，心率、呼吸正常，無后遺癥。（2）好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后患兒體溫有所下降，驚跳、肢體抖動(dòng)次數(shù)減少，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，主要原因?yàn)橹委煏r(shí)間不足，患兒家長(zhǎng)要求自動(dòng)出院，去其他醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

55例重癥手足口病患兒中，38例治愈，15例好轉(zhuǎn)，2例死亡。

3 討論

自1970年以來，已報(bào)告有手足口病的爆發(fā)，在過去的十年里，在西太平洋地區(qū)的國家，已越來越多地發(fā)生手足口病的流行，受影響最嚴(yán)重的地區(qū)包括日本、馬來西亞、新加坡、泰國和中國。而且在這個(gè)地區(qū)，手足口病的發(fā)生率，尤其是因嚴(yán)重的并發(fā)癥引起兒童死亡數(shù)明顯是上升的，這些并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、急性弛緩性麻痹、心肌炎、自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)（ANS）和肺水腫（PE）或肺出血等[2]。例如在2009年，在中國大陸共發(fā)生1 155 525例手足口病，其中13 810為嚴(yán)重病例，導(dǎo)致353例死亡，在2010年，有1 795 336例手足口病，其中有905人死亡。因此，在過去的十年里，這種疾病已經(jīng)成為一個(gè)日益增長(zhǎng)的全球公共健康問題，受到越來越多的關(guān)注。

本組患兒的臨床特征主要有以下幾點(diǎn)：（1）凡是重癥病例均有發(fā)熱，危重型患兒體溫更高，常達(dá)40℃以上，而且常表現(xiàn)為稽留熱，故在診治手足口病時(shí)，一定要注意體溫變化，凡持續(xù)高熱不退3 d以上者，應(yīng)收住入院，以免貽誤病情，引起醫(yī)療糾紛。（2）白細(xì)胞增多及血糖升高的比率高達(dá)54.5%及36.4%，與2008年衛(wèi)生部制定的手足口病預(yù)防控制指南參考指標(biāo)相符，因血糖升高及白細(xì)胞增多是患兒自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的表現(xiàn)之一，應(yīng)作為短期內(nèi)病情可能加重、惡化的重要參考指標(biāo)[3]。其中 1 例死亡患兒白細(xì)胞達(dá) 25.2×109/L。（3）早期重癥病例的主要臨床表現(xiàn)為：驚跳、肢體抖動(dòng)45例（81.8%）， 精神差和（或）嗜睡 40例（72.7%），故以驚跳、肢體抖動(dòng)、精神差等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，部分患兒可有驚厥，且不能輕易診斷為高熱驚厥，以免貽誤病情，本院發(fā)現(xiàn)有以上表現(xiàn)者，一律行腰椎穿刺檢查腦脊液，同時(shí)根據(jù)江蘇省手足口病臨床診療指南（2010年版）規(guī)定：查體腦膜刺激征陽性，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性，腦脊液細(xì)胞數(shù)正常可診斷為腦炎；腦脊液細(xì)胞數(shù)增高，可診為腦膜腦炎。腦脊液細(xì)胞數(shù)增高＋腦膜刺激征陽性＋巴氏征等病理征陰性，可診為腦膜炎。故本院55例中有52例合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。Chen CS等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，EV71具有強(qiáng)大的嗜神經(jīng)性，發(fā)現(xiàn)其在小鼠體內(nèi)最主要的傳播途徑通過神經(jīng)元軸突逆行方式傳播的，沿顱神經(jīng)上行并引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。Wong KT等[5]分析了7個(gè)來自馬來西亞手足口病患兒尸檢樣本，發(fā)現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織中，病毒最主要侵犯的部位是脊髓灰質(zhì)腦干、下丘腦、丘腦底及齒狀核，并引起炎癥反應(yīng)。故手足口病易并發(fā)腦炎，臨床應(yīng)高度警惕。（4）2例危重型患兒，年齡均為2歲4個(gè)月，均在病程第5天病情迅速進(jìn)展，表現(xiàn)為高熱不退，心率增快，血壓降低，皮膚花斑，末梢涼，發(fā)紺，口吐粉紅色泡沫痰，呼吸急促，雙肺濕性啰音等表現(xiàn)，其中有1例已經(jīng)應(yīng)用丙種球蛋白、甲基潑尼松龍1 d治療后，仍然發(fā)生抽搐、昏迷，并迅速出現(xiàn)上述表現(xiàn)，死亡原因均為并發(fā)腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫。Wang SM等[6]發(fā)現(xiàn)，一旦手足口病并發(fā)非常復(fù)雜的神經(jīng)源性肺水腫，疾病將快速進(jìn)展，并有高死亡率和嚴(yán)重的后遺癥。

總之，手足口病重癥、危重型病例主要以神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為主，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，目前手足口病的治療主要包括抗病毒藥物及對(duì)癥支持治療等，應(yīng)用丙種球蛋白有一定的療效，但尚無特效治療藥物，有關(guān)該病的疫苗目前正在研制中，尚未投入臨床使用，因此在臨床工作中須密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥病例，筆者的體會(huì)是發(fā)現(xiàn)有以下情況：（1）持續(xù)高熱不退。（2）精神差、嗜睡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。（3）呼吸、心率增快。 （4）出冷汗、末梢循環(huán)不良。 （5）高血壓。 （6）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。（7）高血糖。須收住入院，正確及時(shí)治療，才能提高重癥手足口病患兒的治愈率，減少并發(fā)癥和后遺癥。

[1]Blomqvist S，Klemola P，Kaijalainen S，et al.Co-circulation of coxsackieviruses A6 and A10 in hand，foot and mouth disease outbreak in Finland[J].J Clin Virol，2010，48（1）：49-54.

[2]Hand，foot and mouth disease a rising menace in Asia.WHO.2009[OL].http：//www.wpro.who.int/mediacentre/news/2009/20090713/en/index.tml.

[3]劉映霞，謝靖婧，何顏霞，等.輕型和重型手足口病臨床和實(shí)驗(yàn)室特征分析[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志， 2008，22（6）：475-477.

[4]Chen CS，Yao YC，Lin SC，et al.Retrograde axonal transport：a major transmission route of enterovirus 71 in mice[J].J Virol，2007，81（17）：8996-9003.

[5]Wong KT，Munisamy B，Ong KC，et al.The distribution of inflammation and virus in human enterovirus 71 encephalomy elitis suggests possible viral spread by neural pathways[J].J Neuropaht-ol Exp Neurol，2008，67（2）： 162-169.

[6]Wang SM，Liu CC.Enterovirus 71：epidemiology，pathogenesis and management[J].Expert Rev Anti Infect Ther，2009，7（6）：735-742.

A clinical study of 55 severe cases of hand-foot-mouth disease in children

SHU Jin JI Haijuan GENG Jianzhong WANG Haibo DAI Jiang
Department of Pediatrics,First People's Hospital of Zhenjiang City in Jaingsu Province,Zhenjiang 212002,China

ObjectiveTo discuss the clinical feature,treatment of severe HFMD cases,and provide the basis for the control of the disease.MethodsTo analyze the clinical data of 55 cases with severe HFMD in Zhenjiang First People's Hospital from May to September 2012 retrospectively.ResultsAll 55 cases appeared fever with hand,foot and mouth,hip rash,more than half of the children appear jumping,body shaking,spirit not good enough and(or)sleepiness,some children appeared convulsions,2 critical severe cases happened neurogenic pulmonary edema,cardiorespiratory failure,persistent shock.With comprehensive treatment including ribavirin,mannitol,immunoglobulin,methyl prednisolone,38 cases were cured and 15 cases were improved,2 cases died.ConclusionHFMD children within 3 years old in the course of the third to fifth day were easily developed into severe cases.Severe cases usually had persistent high fever,jumping body shaking,convulsions,sleepiness.When appeared frequently twitching,coma,cerebral hernia,difficulty breathing,cyanosis,hemorrhagic foam phlegm and shock were regarded as critical cases.Severe HFMD cases usually appeared dangerous onset that must be found early signs of critical,and given early relevant treatment that can improved the prognosis and mortality.

Hand-foot-mouth disease;Severe;Treatment;Enterovirus 71

R725

A

1674-4721（2012）11（b）-0032-02

2012-08-08 本文編輯：魏玉坡）