卵巢過(guò)度刺激綜合征的中西醫(yī)診治探究

張 真 劉 蕓

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350003；2.解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福州 350025

卵巢過(guò)度刺激綜合征是發(fā)生于促排卵黃體階段或妊娠早期的醫(yī)源性并發(fā)癥，常由于輔助生殖技術(shù)的需要或排卵障礙婦女的治療。特征性表現(xiàn)是卵巢囊性增大，毛細(xì)血管通透性增加，以致體液從血管內(nèi)漏入血管間隙導(dǎo)致血液濃縮，“第三間隙”水腫，繼而出現(xiàn)腹（胸）水，甚至心包積液，少尿或無(wú)尿、水電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥、低血容量休克、凝血功能障礙、血栓形成、呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能衰竭，嚴(yán)重者可危及生命[1]。輕度OHSS在進(jìn)行體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)治療的人群中發(fā)病率為20%～33%，中度OHSS發(fā)病率為3%～6%，重度OHSS發(fā)病率為0.1%～2.0%[2]。本文將根據(jù)中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)不同的體系對(duì)此病進(jìn)行綜述分析。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的認(rèn)識(shí)

1.1 發(fā)病機(jī)制

OHSS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，根據(jù)眾多學(xué)者的研究總結(jié)出與發(fā)病機(jī)制有關(guān)的因素如下：

1.1.1 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 Levin ER等[3]研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的卵泡液作用于血管內(nèi)皮，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加。

1.1.2 腎素-血管緊張素系統(tǒng) Delbaere A等[4]研究認(rèn)為，在控制性超促排卵過(guò)程的黃體中期，患者體內(nèi)的腎素和血管緊張素升高，可能是卵巢內(nèi)生成的腎素和血管緊張素向血液中過(guò)多釋放，導(dǎo)致血管通透性增加，體液滲透至第三腔隙而引起OHSS的各種征象。

1.1.3 炎性細(xì)胞因子 Artini PG等[5]研究認(rèn)為，OHSS發(fā)病的主要環(huán)節(jié)是毛細(xì)血管通透性增加，而細(xì)胞因子可調(diào)節(jié)毛細(xì)血管通透性，所以在OHSS發(fā)病過(guò)程中細(xì)胞因子可能發(fā)揮一定作用。1.1.4α2巨球蛋白 周樺等[6]認(rèn)為取卵日α2巨球蛋白含量可能通過(guò)改變游離血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子濃度而影響OHSS的發(fā)生。

1.1.5 凝血功能亢進(jìn) 王錦華等[7]臨床觀察表明，超促排卵-體外受精繼發(fā)卵巢過(guò)度刺激綜合征于孕早期、分娩后產(chǎn)褥期發(fā)生腦靜脈血栓，原因可能是OHSS患者存在凝血系統(tǒng)改變，凝血活酶和纖溶系統(tǒng)被激活，血小板活化因子含量升高，導(dǎo)致毛細(xì)血管的通透性增加，血液濃縮進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成[8]。

1.1.6 絨毛膜促性腺激素 有學(xué)者認(rèn)為外源性促性腺激素是OHSS發(fā)生的基礎(chǔ)，OHSS通常出現(xiàn)在應(yīng)用絨毛膜促性腺激素之后，而且一旦妊娠，內(nèi)源性絨毛膜促性腺激素增加，兩者共同作用使OHSS的癥狀加重，甚至發(fā)展成重度OHSS，危及患者生命[9]。

1.1.7 前列腺素 孫偉等[10]認(rèn)為前列腺素在體內(nèi)的大量的雌激素和絨毛膜促性腺激素共同作用下大量分泌，通過(guò)介導(dǎo)作用，使毛細(xì)血管滲透度突然升高，血管內(nèi)的液體大量外滲，積聚于腹腔和胸腔。

1.2 臨床表現(xiàn)

根據(jù)Golan系統(tǒng)分級(jí)[11]，OHSS分為輕、中、重三度，Ⅰ～Ⅴ級(jí)。Ⅰ、Ⅱ級(jí)為輕度，Ⅲ級(jí)為中度，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為重度，具體分級(jí)如下：Ⅰ級(jí)，血雌二醇值≥1 500 pg/mL，卵巢增大，但直徑＜5 cm?？砂檩p度腹脹不適。Ⅱ級(jí)，在Ⅰ級(jí)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)消化道癥狀，惡心、嘔吐或腹瀉等。Ⅲ級(jí)：在輕度基礎(chǔ)上，B超證實(shí)有腹腔積液，5 cm≤卵巢直徑＜12 cm，可伴腹脹、腹痛等。Ⅳ級(jí)：在中度基礎(chǔ)上出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液，呼吸困難，卵巢直徑≥12 cm。Ⅴ級(jí)：在Ⅳ級(jí)基礎(chǔ)上出現(xiàn)血容量不足、血液濃縮、高凝狀態(tài)、腎動(dòng)脈灌注不足及腎功能損害、少尿甚至無(wú)尿、電解質(zhì)紊亂、血栓形成等，可出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征、卵巢扭轉(zhuǎn)、黃素囊腫破裂出血等急腹癥。

2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)對(duì)卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生是由于受到某些醫(yī)源性因素的作用，使腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失調(diào)。短時(shí)間內(nèi)大量天癸分泌，導(dǎo)致腎氣過(guò)盛，卵泡過(guò)度充盈，腎之陰陽(yáng)耗竭，從而影響到胞宮、胞脈、胞絡(luò)、沖任的功能，產(chǎn)生了痰、瘀、水濕等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致臟腑功能失常、氣血失調(diào)、胞宮受損[12]。穿刺取卵手術(shù)使胞脈、胞絡(luò)受損而致出血；超促排卵造成多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，而卵泡的生長(zhǎng)依賴(lài)腎精的滋養(yǎng)，因此造成腎精的一時(shí)性虧虛：精血同源而互生，精化血，血生精，腎精虧虛則血虛；出血、腎虛、血虛均可導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而形成瘀血；痰瘀阻滯胞宮，則卵巢增大；血液外滲造成腹腔積液、胸腔積液，是為水飲；氣血互相滋生依存，血病可及氣，瘀血水飲阻滯而致臟腑氣機(jī)失調(diào)，氣滯腹中則腹脹；氣滯不通則腹痛；氣逆而致胃氣上逆則惡心、嘔吐；脾氣虛弱，運(yùn)化失常則納呆；膀胱的氣化功能失調(diào)，則小便不利[13]。由此可見(jiàn)OHSS的病機(jī)是多重的，而且各個(gè)病機(jī)之間相互聯(lián)系、相互影響，臨證時(shí)必須審因論治，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。

2.2 辨證分型

中醫(yī)學(xué)無(wú)OHSS對(duì)應(yīng)的病名，視其臨床表現(xiàn)，可認(rèn)為是腹痛、水腫。主要癥狀有：卵巢腫大、生殖功能減退、少尿、腰酸、腹脹、腹痛、納呆、惡心、嘔吐等。有學(xué)者對(duì)OHSS進(jìn)行了證型的研究，認(rèn)為主要的證型有：

2.2.1 腎精血不足型 主癥伴腰膝酸軟、耳鳴、頭暈眼花、舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)弱。偏腎陰虛證：主癥伴失眠多夢(mèng)、潮熱盜汗、五心煩熱、咽干顴紅、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)[14]；偏腎陽(yáng)虛證：主癥伴畏寒怕冷、精神不振、舌淡苔白、脈沉弱無(wú)力[15]。

2.2.2 脾腎陽(yáng)虛型 主癥伴畏寒神疲、四肢逆冷、便溏、面色白光白、氣短自汗、少氣懶言、舌質(zhì)淡胖、苔白膩或白滑、脈沉緩或兼濡滑[16]。

2.2.3 水熱互結(jié)型 主癥伴發(fā)熱、渴欲飲水、或下利、咳而嘔渴、心煩不得眠、舌苔黃、脈沉數(shù)[17]。

2.2.4 氣滯血瘀型 主癥伴情志抑郁、胸脅脹痛、喜嘆息、乳房脹痛、脘悶噯氣、不思飲食、舌質(zhì)紫黯或邊有瘀點(diǎn)、脈弦澀[18]。

2.2.5 急腹癥 主癥伴急性下腹劇烈疼痛。相當(dāng)于西醫(yī)的卵巢破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

2.2.6 厥脫癥 主癥伴胸悶氣促、腹（胸）水、突然昏迷、不省人事、面唇蒼白、四肢厥冷或大汗淋漓、少尿、舌淡、脈細(xì)數(shù)而弱甚至脈微欲絕，常繼發(fā)于急性血崩（相當(dāng)于卵巢破裂大出血）之后。相當(dāng)于西醫(yī)的由卵巢過(guò)度刺激引起的最嚴(yán)重的階段即休克。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療

原則上輕度患者予以觀察，中度患者適當(dāng)干預(yù)，重度患者積極治療。所有OHSS患者應(yīng)注意休息，多飲水，少量多次飲食，每日測(cè)體重、腹圍、記錄出入量、注意心肺功能、血細(xì)胞比容、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能[19]。重度治療的措施如下：

3.1.1 擴(kuò)容 陳勤芳等[20]根據(jù)病情采用清蛋白、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉酶、血漿等擴(kuò)容劑，以清蛋白糾正低蛋白血癥，用低分子右旋糖酐糾正低血容量，改善血液濃度和高凝狀態(tài)。

3.1.2 抗凝治療 謝萍等[21]認(rèn)為，OHSS不必作預(yù)防性用藥，有血栓形成時(shí)應(yīng)用肝素治療。但是根據(jù)加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)發(fā)布的產(chǎn)科靜脈血栓的預(yù)防和治療指南，建議有血栓形成病史、血栓形成傾向、接受剖宮產(chǎn)術(shù)的婦女應(yīng)常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性治療。

3.1.3 利尿劑 王風(fēng)榮等[22]在護(hù)理OHSS患者中認(rèn)為，一般禁用利尿劑以防加重血液濃縮，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但在血液濃縮糾正后可應(yīng)用適量呋塞米。

3.1.4 腹腔或胸腔穿刺放液 當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重不適和疼痛及腎功能或肺功能受損時(shí)，需腹腔或胸腔穿刺放液改善癥狀，王雅琴等[23]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)必要時(shí)可行中心靜脈導(dǎo)管腹腔留置。

3.1.5 糖皮質(zhì)激素 林秀惠等[24]認(rèn)為使用醋酸潑尼松龍可增加肥大細(xì)胞顆粒的穩(wěn)定性，減少組織胺釋放，降低毛細(xì)血管通透性。

3.1.6 前列腺素合成抑制劑及抗組織胺藥的應(yīng)用 有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用前列腺素合成抑制劑和抗組織胺藥能使毛細(xì)血管通透性降低，胸腔積液、腹腔積液量減少，可緩解OHSS的癥狀[25]。

3.1.7 卵泡穿刺或減胎術(shù) 朱文杰等[26]認(rèn)為，對(duì)于“超促排卵”而致的卵泡發(fā)育多且過(guò)大試行陰道后穹隆穿刺抽吸卵泡液；合并2胎以上多胎妊娠的重度OHSS的患者，可行減胎術(shù)。需要注意的是，兩個(gè)手術(shù)都必須在陰道B超的監(jiān)護(hù)下實(shí)施。

3.1.8 血液透析 童國(guó)慶等[27]認(rèn)為，對(duì)嚴(yán)重腎衰、胸腔積液、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂的患者可行血液透析、腹腔積液過(guò)濾蛋白回收等。

3.1.9 手術(shù)治療 陳妮師純等[28]認(rèn)為可對(duì)卵巢破裂內(nèi)出血采取止血修復(fù)術(shù)，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)應(yīng)及時(shí)手術(shù)復(fù)位，盡量保留卵巢。

對(duì)于OHSS并發(fā)肺間質(zhì)水腫，發(fā)生危及生命的呼吸窘迫綜合征時(shí)，要進(jìn)行綜合搶救，如高壓高流量吸氧、使用足量抗感染藥物和積極有效的控制肺炎等[29]。對(duì)于OHSS合并妊娠的患者，個(gè)別嚴(yán)重病例必要時(shí)要終止妊娠。

3.2 中醫(yī)治療

中藥治療主要是方藥治療，筆者根據(jù)眾學(xué)者的辨證分型研究，分析總結(jié)出以下主要治法：

3.2.1 補(bǔ)腎益精、救本培元法 針對(duì)腎精血不足型，擬采用大補(bǔ)元煎加減（人參、熟地、炒山藥、山茱萸、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲、炙甘草）；其中，偏腎陰虛者擬用左歸丸加減（熟地、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠）；偏腎陽(yáng)虛者擬用右歸丸加減（熟地、山藥、杜仲、當(dāng)歸、鹿角膠、菟絲子、山茱萸、枸杞、肉桂、制附子）；腎陰陽(yáng)兩虛證者擬采用地黃飲子加減（熟地、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、炮附子、五味子、官桂、白茯苓、麥門(mén)冬、石菖蒲、遠(yuǎn)志）。

3.2.2 溫腎健脾、利濕消腫法 針對(duì)脾腎陽(yáng)虛型，擬采用自擬方五苓散加減方（桑寄生、杜仲、續(xù)斷、熟地、白術(shù)、茯苓、桂枝、豬苓、大腹皮、生姜皮、冬瓜皮、陳皮、砂仁）。

3.2.3 滋陰清熱利水法 針對(duì)水熱互結(jié)型，擬采用豬苓湯加減（豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠）。

3.2.4 疏肝理氣、養(yǎng)血活血法 針對(duì)氣滯血瘀型，方可選逍遙散合桂枝茯苓丸加減（柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、甘草、煨姜、薄荷、桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁）。

3.2.5 急腹癥 一旦發(fā)生卵巢破裂內(nèi)出血采取止血修復(fù)術(shù)，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)應(yīng)及時(shí)手術(shù)復(fù)位，盡量保留卵巢。主要是手術(shù)治療，可辨證地選擇一些中藥止痛配合治療。

3.2.6 厥脫證 主要是西醫(yī)急救包括抗休克及防感染，血崩而致者可急用生脈注射液等[30]。

若合并妊娠，則用藥勿損傷胎元；若腹水明顯，注意利水消腫。總之用藥應(yīng)根據(jù)臨床證候的變化辨證論治，靈活化裁，謹(jǐn)防教條化、一刀切。

4 總結(jié)

OHSS發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，西醫(yī)的治療主要是對(duì)癥支持療法，對(duì)卵巢增大則無(wú)能為力；由于中醫(yī)具有整體觀念、辨證論治的特點(diǎn)，中藥具有副作用較小、安全性較高、多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療有著重要的理論意義和臨床意義。

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