急性白血病臨床治療30例體會(huì)

婁曄 詹立輝 丁新民 孫洪波

急性白血病是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，外周血和骨髓中以異常原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞為主，起病急，特別是兒童、青少年患者起病多急驟，老年及有些青年患者也可緩慢起病，先有乏力，勞動(dòng)后氣急或輕度出血表現(xiàn)，但病情可急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)白血病的四大癥狀。目的是盡快達(dá)到完全緩解。選取2010年1月至2012年3月收治的急性白血病患者30例臨床治療療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的30例急性白血病患者，其中男19例，女11例。年齡13～69歲，平均年齡35歲。

1.3 方法 柔紅霉素(DNR)30～40 mg/m2iv，1～2 d，15～17 d；VCR1.5 mg/m2iv，1，8，15，22 d；潑尼松 40 ～ 60 mg/m2po，1～14 d，從 15 d開(kāi)始逐漸減量至 28 d停藥；L-AS P6000U/m2iv，ripd，19 ～28 d。此方案 4 周為一療程，目前資料顯示該方案1～2療程達(dá)CR為66% ～94%。誘導(dǎo)緩解后2周開(kāi)始6個(gè)療程的強(qiáng)化治療，每個(gè)療程間隔2～3周。第1，4個(gè)療程同誘導(dǎo)方案或改良誘導(dǎo)方案；第2，5個(gè)療程采用EA或其他非誘導(dǎo)方案如VM26+Ara-C；第3，6個(gè)療程采用大劑量化療如HD-MTX。維持治療方案每日口服6-巰基嘌呤(6-MP)75 mg/m2；每周給予一次的MTX 20 mg/m2口服或靜脈注射；每月給予一次長(zhǎng)春新堿和潑尼松。

2 結(jié)果

經(jīng)有效治療后臨床癥狀體征消失、血象基本恢復(fù)正常、骨髓原始細(xì)胞≤5%者為完全緩解；完全緩解21例，部分緩解7例，總有效率93%。無(wú)白血病復(fù)發(fā)達(dá)3～5年者為持續(xù)完全緩解。

3 討論

急性白血病起病多急驟，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血、骨關(guān)節(jié)痛以及肝脾淋巴結(jié)腫大及其他臟器浸潤(rùn)的表現(xiàn)。急性髓性白血病除上述急性白血病共同可出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)外，主要有以下臨床突出特點(diǎn)。出血是AML中急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的突出表現(xiàn)，易合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，合并重要臟器出血是APL早期死亡的主要原因之一。出血原因有血小板質(zhì)和量的異常、DIC、凝血因子缺乏和白血病細(xì)胞對(duì)血管壁的損害。肝脾腫大除急性淋巴細(xì)胞白血病外，急性粒單核細(xì)胞白血病和急性單核細(xì)胞白血病患者易出現(xiàn)肝脾腫大。

ALL的化療不但主張采用多種藥聯(lián)合化療，而且加大了化療劑量，使得成人ALL初治完全緩解率(CR)可達(dá)80% ～90%，化療長(zhǎng)期生存率提高到30% ～40%。ALL化療分幾個(gè)階段：首先是誘導(dǎo)緩解治療，同時(shí)開(kāi)始中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等髓外白血病浸潤(rùn)的預(yù)防治療；達(dá)到完全緩解后則進(jìn)行鞏固和強(qiáng)化治療；在強(qiáng)化治療的間歇期應(yīng)進(jìn)行維持治療，總的化療時(shí)間2～3年。常針對(duì)白血病細(xì)胞增殖周期而采用幾種不同藥物組成聯(lián)合化療方案進(jìn)行治療。聯(lián)合化療方案分兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解治療和緩解后治療［1］。誘導(dǎo)緩解治療，即采用某一化療方案短期內(nèi)盡快地殺滅白血病細(xì)胞，使機(jī)體正常造血恢復(fù)，達(dá)到完全緩解。近年來(lái)使用三尖杉酯堿加阿糖胞苷(HA)方案。因選用的藥物特異性較低，毒性較高，故常用間歇的聯(lián)合治療，緩解后治療包括強(qiáng)化、鞏固、維持治療。誘導(dǎo)緩解后體內(nèi)仍有白血病細(xì)胞。如不繼續(xù)治療絕大多數(shù)復(fù)發(fā)，因此，必須繼續(xù)采用早期強(qiáng)化治療，定期鞏固，維持治療對(duì)于ALL治療也是不可缺少的。研究表明很多試圖省略維持治療的嘗試，結(jié)果使得LFS降低到18% ～28%。因此，認(rèn)為維持治療仍然是ALL治療的標(biāo)準(zhǔn)之一。許多學(xué)者認(rèn)為維持治療至少持續(xù)2年，而維持治療時(shí)間超過(guò)3年，并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。在維持治療中使用更大劑量的6-MP，并不能增加療效，隨機(jī)研究顯示強(qiáng)化的維持治療與傳統(tǒng)的維持方案比較，亦無(wú)優(yōu)勢(shì)。因此推薦維持治療的強(qiáng)度掌握在使白細(xì)胞低到3000/μl以下，有助于抑制殘留病變。關(guān)于維持治療的意義在ALL各亞型是不同的［2］。目前T-ALL是否需要維持治療還存在爭(zhēng)議。成熟B-ALL不需要維持治療，因?yàn)榇藖喰虯LL短期強(qiáng)化治療反應(yīng)好，緩解超過(guò)1年的病例，很少有復(fù)發(fā)。對(duì)初治白血病患者采取預(yù)防感染措施，包括口腔黏膜、肛門(mén)等的消毒護(hù)理，口服腸道抗菌藥物，必要時(shí)采取隔離措施。對(duì)于嚴(yán)重感染患者，在積極尋找病原學(xué)證據(jù)同時(shí)，應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。同時(shí)還應(yīng)注意真菌感染的預(yù)防和治療。對(duì)出血患者，應(yīng)注意關(guān)注血小板計(jì)數(shù)以及凝血象改變。及時(shí)補(bǔ)充血小板和凝血因子。對(duì)于化療時(shí)使用門(mén)冬酰胺酶的患者，容易出現(xiàn)低纖維蛋白血癥，應(yīng)注意補(bǔ)充。

［1］ 王吉耀．內(nèi)科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2005：154-158.

［2］ 宋善?。籽。錆h：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004：280-285.