顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

董 平 阿木吉爾圖

新疆尼勒克縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 尼勒克縣 835700

顱腦外傷是神經(jīng)外科最常見的一種外傷性疾病，病死率及致殘率極高，重型顱腦損傷更甚。去骨瓣減壓成為緩解顱內(nèi)壓升高的重要手段［1］。本文探討如何避免去骨瓣減壓術(shù)后的并發(fā)癥，并采取措施積極預(yù)防，為更好治療顱腦外傷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006－11—2011－12我院行去骨瓣減壓術(shù)82例，男62例，女20例；年齡21～71歲。所有患者均常規(guī)行顱腦CT檢查，臨床資料齊全。其中交通意外38例，高空墜落傷30例，打擊傷14例；受傷至入院1～7h。

1.2 CT掃描 所有患者入院時均行顱腦CT掃描，受傷部位：顳部42例，顳頂部28例，額顳頂部8例，枕部6例；其中合并顱底骨折21例，硬膜下血腫68例，硬膜外血腫14例。1.3 治療方法 所有病例均行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后第1、3、7天復(fù)查CT，同時予常規(guī)脫水降顱壓；有蛛網(wǎng)膜下腔出血者予鈣離子拮抗劑并常規(guī)行腰穿放血性腦脊液，其余治療主要有維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持血氣、水、電解質(zhì)、血糖等代謝平衡，保持呼吸道通暢，防止肺部感染，給予足夠的營養(yǎng)支持、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，并早期開始高壓氧治療。

2 結(jié)果

82例患者中，49例去骨瓣減壓患者出現(xiàn)并發(fā)癥，占59.8%；23例出現(xiàn)1個以上并發(fā)癥。其中硬膜下積液是最常見的并發(fā)癥，共30例，占36.6%；其次是腦膨出15例，占18.3%；顱內(nèi)感染發(fā)生率4.9%，術(shù)后顱內(nèi)出血6.2%，外傷性癲8.5%，腦脊液切口漏9.8%，外傷性腦積水8.5%，顱骨缺損綜合征7.3%。

3 討論

去骨瓣減壓手術(shù)主要通過增加顱腔容積和（或）減少顱內(nèi)容物以達(dá)到減壓目的，從而阻止繼發(fā)性腦損害。去骨瓣減壓從神經(jīng)外科發(fā)展初期就用于治療顱內(nèi)壓增高，在許多神經(jīng)外科中心，為挽救那些神經(jīng)狀況惡化的顱腦損傷患者，至今仍然進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)。有些神經(jīng)外科醫(yī)生甚至主張對有手術(shù)減壓指征患者，在不可逆的缺血性腦損害出現(xiàn)之前就實施，也作為治療頑固性顱內(nèi)壓增高的最后手段，但去骨瓣減壓本身可能會引起一些并發(fā)癥［3－4］，不僅危害患者生命，且對后期神經(jīng)功能恢復(fù)不利。因此，確定其發(fā)生原因、及早采取預(yù)防和處理措施是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3.1 術(shù)后顱內(nèi)出血 本組病例術(shù)后顱內(nèi)再出血5例，其中遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血1例，手術(shù)部位再出血與術(shù)中止血不徹底、術(shù)后血壓控制不穩(wěn)等因素密切相關(guān)。遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血可能與骨瓣大、減壓速度快、減壓充分，腦挫裂傷區(qū)血管驟然減壓，微血管充血破裂或非挫裂傷區(qū)橋靜脈、蛛網(wǎng)膜撕裂導(dǎo)致遲發(fā)性腦出血有關(guān)。故術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格徹底止血，術(shù)后密切動態(tài)觀察血壓、各項生命體征及引流情況，及時做相應(yīng)處理。考慮大多數(shù)術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，因此建議術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，并在24h后再次復(fù)查。

3.3 腦膨出 術(shù)后腦膨出多因顱內(nèi)壓增高所致，如急性彌漫性腦腫脹、腦缺氧、腦血流再灌注的調(diào)節(jié)功能受損，甚至由于手術(shù)操作的不規(guī)范，如硬腦膜未縫合、切口縫合不嚴(yán)格、去骨瓣面積過小等所致，如減壓不充分，腦組織通過骨緣疝出造成進(jìn)展性腦水腫，甚至發(fā)生腦壞死。術(shù)后腦疝復(fù)位不良，死殘率較高［6］。有研究證實去骨瓣減壓的范圍同突出到減壓區(qū)的腦體積直接相關(guān)。大骨瓣減壓可使腦更好地膨出和降低顱內(nèi)壓，有學(xué)者主張采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)［7］。

3.4 腦脊液切口漏和顱內(nèi)感染 本組8例發(fā)生腦脊液切口漏均在術(shù)后1周內(nèi)，可能導(dǎo)致潛在的顱內(nèi)感染危險，故應(yīng)術(shù)中行硬腦膜減張，嚴(yán)密縫合，并正規(guī)縫合帽狀腱膜及頭皮，術(shù)后改善患者營養(yǎng)。

顱內(nèi)感染可增加患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率，因此，術(shù)后2周抗生素是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，尤其是發(fā)生腦脊液切口漏的患者。術(shù)中盡可能縫合硬腦膜，若腦張力過大，可用顳肌筋膜或帽狀腱膜行擴大硬腦膜腔減張縫合。這樣可防止感染向顱內(nèi)擴散，防止硬膜外血液滲入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術(shù)后腦皮質(zhì)粘連，避免切口疝形成，降低外傷性癲的發(fā)生率，對依賴性腦積水及腦脊液漏有積極防治作用。

3.5 外傷性腦積水、硬膜下積液和顱骨缺損綜合征 文獻(xiàn)報道硬腦膜未縫合腦積水發(fā)生率明顯增高［8］。這與硬腦膜外的血液流入蛛網(wǎng)膜下腔造成腦脊液循環(huán)紊亂有關(guān)，外傷性腦積水可進(jìn)行腦室－腹腔分流術(shù)。

去大骨瓣顱外減壓的病人出現(xiàn)硬膜下積液，原因可能與減壓后腦移位造成腦脊液流體動力學(xué)改變有關(guān)。另外，縫合硬膜在大骨瓣減壓術(shù)中同樣十分重要。

顱骨缺損綜合征是指由于顱骨缺損皮瓣凹陷導(dǎo)致的頭痛、眩暈、易怒、癲、精神異常等，與腦脊液循環(huán)紊亂及顱骨缺損區(qū)的腦皮層受壓有關(guān)，有學(xué)者提出早期顱骨修補術(shù)對外傷性腦積水及緩解硬膜下積液有效［9－10］。

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［3］ 楊學(xué)軍，洪困良，蘇少波，等.顱腦損傷后去骨瓣減壓并發(fā)癥的臨床分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8（2）：109－110.

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［9］ 于如同，谷佳，張根堂 .顱腦損傷去骨瓣減壓與術(shù)后腦積水的相關(guān)性分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（10）：880－881.

［10］ 李谷，溫良，楊小峰，等 .早期顱骨修補術(shù)對顱腦損傷患者預(yù)后的影響［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（10）：750－752.