內(nèi)科病?；颊咦o(hù)理記錄缺陷分析及對策

陳鳳梅

河南息縣人民醫(yī)院 息縣 464300

為了保證護(hù)理記錄質(zhì)量，提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄水平，我院對內(nèi)科危患者的護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查，現(xiàn)對存在的缺陷分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督查小組隨機抽查2010－09－2011－05內(nèi)科病危患者護(hù)理記錄單186份，2次／月。結(jié)合本院護(hù)理記錄書寫規(guī)范，進(jìn)行質(zhì)控檢查。

1.2 方法 根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)（病歷書寫基本規(guī)范）的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號通知及河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范以及我院制定的《護(hù)理文書書寫規(guī)定》，由本院護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督查小組對病危患者護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)量評價；共發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中存在缺陷105處。

2 存在的缺陷分析

2.1 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 主要原因是沒有針對患者的問題實施有關(guān)護(hù)理或認(rèn)為護(hù)理工作不是重要內(nèi)容，沒有必要寫。表現(xiàn)為記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑，沒有突出護(hù)理專業(yè)特點，尤其對護(hù)理工作記錄較少。如：右心衰竭患者，只記錄強心、利尿藥物的使用，而未記錄水腫消退等情況。

2.2 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程 如神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄中只見到入院時肌力評價，缺乏治療過程中肌力恢復(fù)情況的描述。心內(nèi)科護(hù)理記錄常忽略心功能評價，從入院至出院護(hù)理記錄中體現(xiàn)不出心臟功能改善情況。

2.3 缺乏對病情及時的觀察記錄 主要表現(xiàn)在當(dāng)患者病情發(fā)生變化時沒有及時記錄，病情惡化時再進(jìn)行回憶性描述。有的護(hù)士習(xí)慣本班任務(wù)完成后才完善護(hù)理記錄，由此導(dǎo)致記錄與實際病情有出入。如一位心肌梗死患者使用心電監(jiān)護(hù)觀察，整個夜班無示波描述，突發(fā)心臟驟停搶救時才有記錄。

2.4 護(hù)理記錄 護(hù)理記錄連續(xù)性差，沒有按照“問題—措施—效果評價”程序進(jìn)行記錄，如發(fā)熱患者進(jìn)行酒精擦浴，下一班次未觀察記錄體溫情況，使用瀉藥后未記錄便秘患者排便情況。

2.5 與其他醫(yī)療文件記錄不一致 原因：（1）醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差；（2）醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通；（3）護(hù)理記錄過于隨意，沒有引起護(hù)士重視。具體表現(xiàn)在醫(yī)囑開具時間與護(hù)士執(zhí)行時間不相符合，對患者實施搶救措施的記錄不相符合，特別是病情變化、醫(yī)囑時間、死亡時間等的記錄與病情搶救記錄不一致。

2.6 記錄不詳細(xì)、不真實、重點不突出，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù) 原因：（1）缺乏對護(hù)理記錄作用的了解和認(rèn)識，在記錄患者病情時將自己主觀的看法記錄在病歷中，而導(dǎo)致護(hù)理記錄不同程度的失真；（2）護(hù)理記錄過于簡單，千篇一律，不能體現(xiàn)專科疾病護(hù)理的特點，重點護(hù)理內(nèi)容不突出。如某些護(hù)理記錄僅有血壓監(jiān)測，而無病情、各種管道、肌力、肌張力等情況描述。心衰患者缺乏心功能改善情況的記錄。

2.7 安全宣教內(nèi)容不全 原因是護(hù)士法律意識淡薄，只注重口頭宣教而忽視了護(hù)理記錄，特別是患者外出檢查、擅自離開病房或患者入睡期間，某些項目未測量而是參考之前的數(shù)據(jù)填在護(hù)理記錄單上，一旦發(fā)生意外，很容易發(fā)生護(hù)患糾紛。

2.8 護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士只是機械按照有關(guān)規(guī)定記錄，對于臨時性的病情觀察采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記。如1例腦出血昏迷患者呼吸道分泌物多引起痰阻，護(hù)士頻繁抽吸，但護(hù)理記錄單只偶有一次顯示，且無痰色、量及吸痰的情況，痰阻有無改善記錄。

3 對策

3.1 加強職業(yè)道德培訓(xùn)，增強護(hù)士責(zé)任心 加強職業(yè)責(zé)任感教育，提倡無私奉獻(xiàn)精神，重視治療性護(hù)理以外的護(hù)理工作。要時刻牢記護(hù)士的基本職責(zé)“保存生命，減輕病痛，促進(jìn)健康”，將我們掌握的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息和知識技術(shù)化作一份理解、一種智慧、深入到生命的情感世界，滲透到患者的生活中。使他們在住院期間心情舒暢，配合治療護(hù)理，順利完成護(hù)理記錄。

3.2 增強護(hù)理人員法律意識，提高護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)［1］。為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)士必須遵守職業(yè)道德和醫(yī)療衛(wèi)生機關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，充分認(rèn)識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，強調(diào)護(hù)理行為的嚴(yán)肅性，保證患者安全，提高護(hù)士自我保護(hù)意識。

3.3 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，交流護(hù)理記錄書寫經(jīng)驗 加強護(hù)士專項知識的培訓(xùn)和再教育，采取不同形式的學(xué)習(xí)方法，舉辦專題講座，組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，掌握標(biāo)準(zhǔn)，在實踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗，從而提高護(hù)理記錄的書寫水平。

3.4 根據(jù)專科特點規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序 根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作情況及各科專業(yè)特點制訂護(hù)理記錄程序。使護(hù)理記錄做到重點突出，簡明扼要。

3.5 加強護(hù)理記錄的質(zhì)控 醫(yī)院成立護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理病歷書寫質(zhì)控小組。各科護(hù)士長組成護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)全院各護(hù)理單元護(hù)理病歷的質(zhì)量檢查。建立護(hù)士長護(hù)理記錄質(zhì)控情況登記本，將每次對護(hù)理記錄質(zhì)量控制的情況按不同的項目進(jìn)行記錄，利用晨會、周會或月會，向護(hù)理人員通報護(hù)理質(zhì)量檢查情況，并進(jìn)行總結(jié)、分析。對存在的問題進(jìn)行討論，制定具體的改進(jìn)措施和方法。

3.6 加強醫(yī)護(hù)交流 發(fā)現(xiàn)病情變化及時向醫(yī)生匯報，并將觀察處理后患者的情況及時記錄，并與病程記錄核對，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突。多與醫(yī)生溝通，交換意見，與醫(yī)生保持一致性，促使醫(yī)護(hù)間加強溝通與合作，規(guī)范醫(yī)護(hù)耦合性行為，保持護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷的一致性，減少醫(yī)療糾紛［2］。

3.7 加強護(hù)士的導(dǎo)向作用 護(hù)士長不僅要對每份護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量控制，還要檢查實際的護(hù)理效果與記錄的相符性并及時總結(jié)、評價，促使護(hù)士努力學(xué)習(xí)，掌握書寫方法，提高書寫水平。通過護(hù)士長的導(dǎo)向作用，規(guī)范護(hù)士的護(hù)理行為，督促其勤觀察病情，真實、客觀、及時、準(zhǔn)確的做好護(hù)理記錄。

［1］李冀寧 .正確認(rèn)識醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任倒置，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23（7）：12.

［2］蘇曉麗，趙麗，王彩琴 .規(guī)范護(hù)理耦合性行為，減少醫(yī)療糾紛［J］.實用護(hù)理雜志，2002，18（1）：71.