重癥肌無力術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會

張運(yùn)梅 樊文華 尹 虹

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014 2）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 衛(wèi)輝 453100

重癥肌無力是一種由于神經(jīng)、肌肉接頭間傳遞功能障礙所引起慢性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于“非正常性”疲勞，而且休息后可以緩解。胸腺切除治療重癥肌無力是治療重癥肌無力一種有效的方法，但是由于麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，一些患者可能會在圍手術(shù)期出現(xiàn)重癥肌無力危象，規(guī)范、有效的護(hù)理工作對預(yù)防危象的發(fā)生及術(shù)后順利恢復(fù)起著著至關(guān)重要的作用［1］。

1 臨床資料

本科自2009－06—2011－05，71例重癥肌無力病人行胸腺切除＋前縱隔脂肪組織清掃術(shù)，其中男41例，女30例；年齡6～63歲，平均31.2歲。眼肌型8例，全身型9例，延髓型11例，混合型43例；術(shù)后發(fā)生危象9例，死亡2例。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理重癥肌無力患者從患病到接受治療一般多經(jīng)歷很長時間，患者的情緒與心理狀態(tài)是否良好，與疾病控制密切相關(guān)。新住院患者大多感到無助和焦慮，從內(nèi)心上缺乏踏實感，對疾病缺乏了解和正確認(rèn)識，護(hù)理人員要從患者入院起以理解的態(tài)度，對患者進(jìn)行病情解釋，應(yīng)注意疏導(dǎo)、解釋、支持等心理治療。護(hù)士用愛心、熱心、關(guān)心、耐心打動患者令其倍感親切，以細(xì)致、微笑、周全的護(hù)理服務(wù)感動患者使其增加信任度。同時向患者講解疾病的相關(guān)知識、用藥注意事項及規(guī)律服藥的重要性，另外介紹醫(yī)生治療方法的科學(xué)性及可行性，使患者感到醫(yī)護(hù)人員對他負(fù)責(zé)的態(tài)度而積極配合治療。

2.2用藥健康教育（1）抗膽堿酯酶制劑，治療量與中毒量十分接近，每次用量都應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，從小劑量開始，吡啶斯的明一般在飯后30min口服或經(jīng)胃管注入，同時應(yīng)觀察分泌物、血壓、脈搏、呼吸情況。如抗膽堿酯酶藥物用量不足或?qū)λ幬镆旬a(chǎn)生耐受性，可致骨骼肌收縮無力，加重呼吸困難，必要時立即報告醫(yī)生，增加藥量。如抗膽堿酯酶用量過大，可導(dǎo)致肌肉震顫，過度興奮而收縮無力，應(yīng)立即停藥，肌注阿托品可緩解［2］。（2）促腎上腺皮質(zhì)激素和類固醇療效顯著，用量越大，自主呼吸恢復(fù)越快。在急性期用大劑量激素和環(huán)磷酰胺沖擊療法搶救重癥肌無力危象，使其病死率降到12%，但早期有“反跳現(xiàn)象”，近50%的病人病情暫時加重，近70%病人可能出現(xiàn)庫欣綜合征、白內(nèi)障、體質(zhì)量增加、全身感染等不良反應(yīng)，需采取適當(dāng)措施減輕癥狀。（3）禁用影響神經(jīng)肌肉傳遞，降低細(xì)胞膜興奮抑制或興奮呼吸的制劑、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，如病人術(shù)后疼痛或不能安靜入睡時要耐心解釋，禁用肌抗劑，以免加重呼吸困難，禁用突觸阻滯作用的抗生素，如慶大霉素、鏈霉素、多粘菌素 A、B、E，四環(huán)素等［3］。

2.3營養(yǎng)健康教育重癥肌無力患者多數(shù)存在吞咽困難，胃腸功能減弱及部分患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣等因素，從而使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，因此需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持。對吞咽困難者，可鼻飼注入全流食1 500～2 000mL／d，同時靜脈輸入脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性維生素、微量元素、G－S、N－S等。

2.4術(shù)后一般常規(guī)護(hù)理（1）病人回觀察室后，常規(guī)吸氧3 L／min，每小時監(jiān)測Bp、R、P，記錄24h出入量，常規(guī)補(bǔ)液，抗生素抗感染，雙下肢氣壓按摩治療預(yù)防下肢靜脈血栓。（2）去枕平臥位6h后可適當(dāng)翻身，12h后可少量進(jìn)食水，少食多餐，以清淡流質(zhì)飲食為主，再逐漸過度到半流質(zhì)飲食、普通飲食，定時、定量、規(guī)律服用抗膽堿酯酶藥，如不能口服可經(jīng)胃管注入胃內(nèi)。（3）密切觀察患者的呼吸變化，并告知患者家屬協(xié)助觀察，術(shù)后可因呼吸肌無力，支氣管所分泌的痰液不能及時排出，而導(dǎo)致呼吸困難進(jìn)一步加重，如前期患者不能自主用力咳出痰液，應(yīng)采用負(fù)壓吸引裝置吸出口腔及氣管內(nèi)痰液，術(shù)后鼓勵患者半臥位或坐位自主咳出痰液［2］。

2.5重癥肌無力危象的觀察及護(hù)理胸腺切除術(shù)后，麻醉藥物、機(jī)體應(yīng)激等因素會導(dǎo)致患者病情不穩(wěn)定，致使病情突然加重，引起呼吸肌麻痹或無力，導(dǎo)致呼吸困難，進(jìn)而影響生命安全，即重癥肌無力危象。術(shù)后鼓勵患者多咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，密切觀察患者病情，如呼吸頻率、呼吸節(jié)律、肌張力等，對術(shù)后病情發(fā)展要有預(yù)見性，若突然發(fā)現(xiàn)有呼吸困難、吞咽困難等先兆［4］，應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極配合搶救工作，及時吸痰，清除呼吸道內(nèi)分泌物，立即遵醫(yī)囑給予新斯的明等藥物，若效果不明顯或病情進(jìn)一步惡化，應(yīng)及時氣管插管，接呼吸機(jī)給予輔助呼吸，病情穩(wěn)定后估計需長時間帶呼吸機(jī)輔助呼吸者，再行氣管切開［5］。

患者進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸期間還應(yīng)做好以下護(hù)理工作：（1）保持呼吸道通暢：吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，采用一次性吸痰管，抽吸深度適宜，以不影響患者呼吸。抽吸時動作要輕柔，以免損傷氣管內(nèi)小血管，引起出血。吸痰時間不能超過15 s，以不影響患者呼吸。（2）定時更換消毒呼吸機(jī)管道，每日更換濕化罐內(nèi)的蒸餾水，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。

部分患者可能需要進(jìn)行較長呼吸機(jī)輔助呼吸，因此可能會對治療失去信心。這就需要我們幫助和鼓勵病人，穩(wěn)定情緒；由于氣管插管后患者不能發(fā)出聲音，我們采用“文字表達(dá)法”，即將常用詞如“悶氣”、“吸痰”、“翻身”、“解大小便”等寫在卡片上，出示卡片，讓病人眨眼或努嘴，抬手示意，以達(dá)病人的需求，減輕病人的痛苦和煩燥不安，臨床收效良好。

2.6健康教育出院指導(dǎo)：（1）預(yù)防感冒、受涼、腹瀉。（2）定期按量服藥。（3）保持心情舒暢。（4）定時門診復(fù)查，若有不適（胸悶、氣短）及時就診。（5）防止其他感染。

3 小結(jié)

重癥肌無力的圍手術(shù)期護(hù)理與病情恢復(fù)關(guān)系極為密切，合理有效的護(hù)理極為重要。保持一般護(hù)理，如監(jiān)測Bp、R、P，常規(guī)補(bǔ)液，抗生素抗感染等，給予患者心理安慰，取得患者與家屬的配合治療，此外，還要積極預(yù)防重癥肌無力危象的發(fā)生，防止膽堿能藥物用量不當(dāng)而導(dǎo)致危象發(fā)生，合適的手術(shù)時機(jī)，良好的術(shù)后護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防及治療危象的發(fā)生，嚴(yán)格的無菌操作減少感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，是保證患者術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵因素。

［1］王嘉，房錫桂，李麗華 .胸腺瘤術(shù)后并發(fā)重癥肌無力護(hù)理體會［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，5（12）：3 668－3 669.

［2］管旌旌，劉桂英，馬曉秋 .重癥肌無力患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28（2）：204－205.

［3］鄭少君 .重癥肌無力及其危象的觀察和護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23（4）：602－604.

［4］鄭蔚，蘭紅 .重癥肌無力呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護(hù)理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（7）：157.

［5］丁順英，蘭紅，徐梅英，等 .重癥肌無力的圍術(shù)期護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2005，5（3）：577－578.