循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌及代謝病臨床教學(xué)實踐中的應(yīng)用與思考

許振波

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi) 分泌科，吉林 吉 林132011）

循證醫(yī)學(xué)（Evidence－based medicine，EBM）是指遵循科學(xué)依據(jù)的科學(xué)，國外學(xué)者將其定義為：明確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，對患者做出醫(yī)療決策［1］。最佳研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心問題。自20世紀(jì)80年代初循證醫(yī)學(xué)概念引入我國后，在臨床實踐、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)活動、科學(xué)研究等方面得到廣泛應(yīng)用。由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變已成為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，目前一些國內(nèi)外醫(yī)學(xué)組織的內(nèi)分泌與代謝疾病防治指南都是建立在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上。Shin等［2］將循證醫(yī)學(xué)課程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方式比較，發(fā)現(xiàn)前者的畢業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理能力上明顯優(yōu)于后者，這與醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在臨床實踐中能夠應(yīng)用EBM方法，不斷自我吸收和更新知識密切相關(guān)。循證醫(yī)學(xué)對如何成為稱職的醫(yī)生提出了更高的要求［3］。在臨床教學(xué)中如何適當(dāng)?shù)匾隕BM的概念和方法，引導(dǎo)學(xué)生主動處理醫(yī)療實踐和醫(yī)學(xué)研究中出現(xiàn)的各種未知事物是臨床教師所面臨的新課題。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式存在以下不足：臨床學(xué)科的教學(xué)以集中理論授課為主，臨床實習(xí)時間短，直接獲取臨床經(jīng)驗的渠道窄，缺乏獨立診療的機會，導(dǎo)致學(xué)生理論強，實踐弱；臨床帶教教師的醫(yī)療水平不同，限制學(xué)生臨床經(jīng)驗的獲得。循證醫(yī)學(xué)的實踐方法包括以下幾方面：（1）確定臨床實踐中的問題：綜合分析病人的病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果提出臨床確實存在并亟待解決的問題；（2）文件檢索：根據(jù)提出的臨床問題，收集相關(guān)的文獻資料，尋找目前最好的臨床研究證據(jù)；（3）文獻評價：應(yīng)用流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對收集的相關(guān)文獻，從證據(jù)的真實性、可靠性、適用性及臨床價值作出具體評價，得出確切結(jié)論；（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；（5）檢測臨床決策，提高醫(yī)療水平：在臨床實踐中對臨床決策進行檢驗與評價，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，達到提高學(xué)術(shù)水平。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)比較循證醫(yī)學(xué)更注重學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，使學(xué)生由被動接受知識的傳授轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉χR的探索。

1 EBN在內(nèi)分泌及代謝性疾病中的應(yīng)用

我們處在科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的時代，內(nèi)分泌及代謝性疾病與其他臨床學(xué)科相比起步晚，但發(fā)展迅速，隨著人們對內(nèi)分泌及代謝性疾病的病因、發(fā)病機制等認識加深，不斷提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療措施和治療原則，要求醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生必須不斷學(xué)習(xí)，及時更新知識，交流醫(yī)療經(jīng)驗，掌握最新的診療技術(shù)，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。而EBM重在學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，注重學(xué)生積極性與主動性的調(diào)動，在教學(xué)中營造出教、學(xué)互動的氣氛，改變學(xué)生在學(xué)習(xí)中的被動地位，由被動地獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷χR的主動探索，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣，接受知識更新的挑戰(zhàn)。

為確保在內(nèi)分泌及代謝疾病教學(xué)中建立循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，我們首先加強帶教教師循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，提高師資素質(zhì)，不但要求教師有扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能，豐富的臨床經(jīng)驗，而且要掌握一定的流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)知識，文獻檢索能力，提高歸納、分析和總結(jié)的能力；其次進入臨床實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，要獨立進行病史的采集、體格檢查、醫(yī)療處理等日常醫(yī)療活動，帶教教師行使指導(dǎo)、協(xié)助及監(jiān)督職責(zé)；第三由實習(xí)醫(yī)生提出在日常醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題，并通過文獻檢索方式先自行尋找解決方法或答案；第四由帶教教師進行點評和小結(jié)，提出最佳解決方案，具體方式采取病例討論、教學(xué)查房和講座。例如為掌握2型糖尿病患者治療方案的選擇，要求學(xué)生根據(jù)病人的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果提出臨床診斷，在診斷明確后思考以下問題：（1）如何治療糖尿病，使學(xué)生了解糖尿病治療總的原則；（2）明確糖尿病對人體的危害及治療糖尿病的治療目標(biāo)；（3）確定臨床治療方案。為解決這些問題，通過檢索相關(guān)文獻，如英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT）等表明：降低血糖可減少糖尿病相關(guān)微血管并發(fā)癥；再通過查閱有關(guān)糖尿病防治指南結(jié)合病人的臨床特征（如年齡、體重、病程、血糖增高的程度、是否合并急、慢性并發(fā)癥及以往治療的情況等）提出降糖治療方案，并由帶教教師組織學(xué)生討論，以循證為依據(jù)，以獲得最大臨床益處為目標(biāo)，達成共識并實施。

2 EBM在內(nèi)分泌及代謝疾病教學(xué)實施中存在的問題

在理論學(xué)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)本科生并沒有系統(tǒng)地接受循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。以常見病糖尿病為例，目前糖尿病治療方案的選擇以糖尿病防治指南為依據(jù)，而各種臨床指南，如國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、美國糖尿病協(xié)會（ADA），以及中國糖尿病防治指南都是建立在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上，其內(nèi)容依靠新證據(jù)不斷完善、修正。在教科書每4年再版1次，系統(tǒng)地闡述了糖尿病的病因、發(fā)病機制、診斷及治療，但內(nèi)容往往滯后于臨床指南，學(xué)生未接過觸糖尿病防治指南，進入臨床實習(xí)后，對新環(huán)境的不適應(yīng)，實習(xí)時間有限，實習(xí)任務(wù)繁重，學(xué)生往往走捷徑，直接接受教師的經(jīng)驗和意見，缺乏主動獲取知識的興趣。針對上述問題，帶教教師可選擇一具體糖尿病病人，以思考題的形式，引導(dǎo)學(xué)生通過查找文獻，制定治療方案，并對其解決方案予以講評和肯定，培養(yǎng)學(xué)生進行循證醫(yī)學(xué)實踐的思維與意識。

臨床醫(yī)學(xué)是實踐性學(xué)科，臨床經(jīng)驗在臨床實踐中還是非常重要的，高年資醫(yī)生臨床技能扎實、經(jīng)驗豐富，有迅速判斷患者的病情和建立診斷的能力，以及判斷患者干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險比的能力。在教學(xué)查房中，學(xué)生可能會發(fā)現(xiàn)當(dāng)不同的醫(yī)生對同一個患者的診斷或治療策略有不同的看法時，常以高年資醫(yī)生的意見為主，學(xué)生往往習(xí)慣接受教師的意見，缺乏獨立思考、解決問題的意識。其實不管是哪一級別的醫(yī)生都是以循證醫(yī)學(xué)做為臨床決策的依據(jù)，要做出正確的臨床決策，要求臨床醫(yī)生及時更新知識，獲得現(xiàn)有最好的證據(jù)。當(dāng)對臨床診斷或治療存在分歧的時候，可讓學(xué)生綜合分析臨床資料，查找文獻，尋找證據(jù)，參與討論。

患者的愿望是循證醫(yī)學(xué)的要素之一，醫(yī)生在做出診斷和治療決策時應(yīng)考慮患者的意愿。例如，2型糖尿病合并糖尿病微血管并發(fā)癥的患者，血糖增高明顯，按照以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定的糖尿病防治指南，應(yīng)選擇胰島素降糖，但病人不接受胰島素治療，與患者的愿望發(fā)生沖突，若予口服降糖藥降糖治療滿足患者的愿望卻沒有循證依據(jù)。教師要讓學(xué)生了解臨床工作的復(fù)查性，在尊重患者意愿的基礎(chǔ)上，與患者進行溝通，宣教有關(guān)醫(yī)學(xué)知識，使病人相信科學(xué)，相信醫(yī)生，自覺接受合理的治療決策，提高其依從性。

在內(nèi)分泌及代謝疾病臨床教學(xué)中滲透循證醫(yī)學(xué)的概念及方法，引導(dǎo)學(xué)生主動處理醫(yī)療實踐和醫(yī)學(xué)研究中遇到的實際問題，建立良好的臨床思維模式，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，為醫(yī)學(xué)生成長為稱職的臨床醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)雖以科學(xué)證據(jù)為核心，但與個體醫(yī)學(xué)經(jīng)驗并不沖突，臨床經(jīng)驗的積累醫(yī)療實踐有重要作用，如何將二者有機結(jié)合，提高診療效果，需臨床醫(yī)學(xué)教師與醫(yī)學(xué)生共同努力和不斷探討。

［1］Montori VM，Guyatt GH.What is evidence－based medicine［J］.endocrinol Metab Clin North Am，2002，31（3）：521.

［2］Shin JH，Haynes RB，Johnston ME.Effect of problem－based，self－directed undergraduate education on life long learning［J］.Can Med Assoc J，1993，148：969.

［3］Coppus SF，Emparanza JI，Hadley J，et al.A clinically inteyrated Curriculum in Evidence－based Medicine for just－in－time learning through on－the－job training：The EU－EBM project 1［J］.BMG Med Educ，2007，（7）：46.