新生兒不典型化膿性腦膜炎24例臨床特點(diǎn)回顧性分析

閆虹

新生兒免疫功能低下，且新生兒血腦屏障功能差，一旦發(fā)生重癥感染易發(fā)生化膿性腦膜炎，因其臨床表現(xiàn)不典型，更易造成漏診，導(dǎo)致延誤治療，使并發(fā)癥發(fā)生率增高，常留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此，早期診斷及治療是減少并發(fā)癥，避免發(fā)生嚴(yán)重后遺癥的關(guān)鍵?，F(xiàn)將本院新生兒科2011－01／2011－12收治的新生兒不典型化膿性腦膜炎24例進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011－01／2011－12沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院新生兒科收治新生兒不典型化膿性腦膜炎患兒24例，日齡1～26d，其中男16例，女8例；基礎(chǔ)疾病分別為敗血癥、宮內(nèi)感染、臍炎、膿皰疹、蜂窩組織炎、新生兒肺炎，其中合并3種基礎(chǔ)疾病12例、合并2種基礎(chǔ)疾病6例、1種基礎(chǔ)疾病6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合第3版《新生兒學(xué)》［1］中新生兒化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）日齡1～26d。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）先天性腦腫瘤、腦脊膜膨出、顱骨骨折合并顱內(nèi)感染患兒；（2）不能堅(jiān)持治療，資料不全者。

1.5 治療方法 （1）抗生素治療，病原菌不明確時(shí)選用頭孢噻肟或頭孢三嗪，效果不理想時(shí)換用美羅培南加用萬(wàn)古霉素；病原菌明確后選用藥敏敏感藥物，療程10～14d，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎療程21d。（2）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，地塞米松連用3d。（3）降顱壓控制驚厥發(fā)生，降顱壓給予甘露醇快速靜脈滴注，抗驚厥選用苯巴比妥或安定。（4）對(duì)癥及支持治療，監(jiān)測(cè)并維持水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡，輸注全血、血漿、丙種球蛋白支持治療。

1.6 觀察指標(biāo) 患兒臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、不典型抽搐、精神反應(yīng)異常（嗜睡或煩躁）、嘔吐、少吃少動(dòng)少哭、黃疸加深或退而復(fù)現(xiàn)。體征主要為彈足不哭或哭聲微弱、尖叫、顱縫開裂、前囟緊張或膨隆、新生兒反射減弱或消失。發(fā)病中晚期4例表現(xiàn)球結(jié)膜水腫、肌張力增強(qiáng)或減弱、甚至角弓反張。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)白細(xì)胞≤4.0×109／L共4例；4.0×109～10.0×109／L共12例；10.0×109～20.0×109／L 8例；早期淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)共8例。C反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞總數(shù)同時(shí)增高8例。（2）腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)≥20×106／L 13例，淋巴細(xì)胞百分比占優(yōu)勢(shì)8例，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)16例；7例表現(xiàn)細(xì)胞數(shù)不高，蛋白升高、糖和氯化物下降，再次腦脊液檢查出現(xiàn)細(xì)胞數(shù)增高，腦脊液涂片檢菌和培養(yǎng)僅1例陽(yáng)性，為大腸埃希菌。（3）頭CT檢查24例，13例主要表現(xiàn)腦外間隙擴(kuò)大、腦溝增寬，4例表現(xiàn)腦室增大，2例表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)低密度灶，余下5例正常表現(xiàn)，出院時(shí)再次復(fù)查CT 2例出現(xiàn)腦積水。

2.3 治療轉(zhuǎn)歸 除1例并發(fā)硬膜下積液，1例并發(fā)腦室管膜炎，2例并發(fā)腦積水外余均臨床治愈出院，現(xiàn)仍隨診中。

3 討論

本組新生兒在發(fā)病的初期出現(xiàn)了不典型的化膿性腦膜炎表現(xiàn)，如發(fā)熱、不典型抽搐、精神反應(yīng)異常（嗜睡或煩躁）、嘔吐、少吃少動(dòng)少哭、黃疸加深或褪而復(fù)現(xiàn)，常以1～2個(gè)癥狀起病，其中前四個(gè)癥狀是最常見的癥狀，而腦膜刺激征、球結(jié)膜水腫、角弓反張少有出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白并不具有特異性指向意義。在24例患兒中白細(xì)胞總數(shù)明顯升高只占33.3%，且有3例以淋巴細(xì)胞百分比占優(yōu)勢(shì)，白細(xì)胞總數(shù)和C反應(yīng)蛋白同時(shí)增高只達(dá)到了半數(shù)，可見依靠一般實(shí)驗(yàn)室檢查難以做出正確的診斷。在腦脊液檢查中，細(xì)胞數(shù)應(yīng)＞20×106／L，但發(fā)病初期有11例患兒白細(xì)胞總數(shù)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞數(shù)中應(yīng)以中性粒細(xì)胞升高為主，但8例以淋巴細(xì)胞為主，這些均與典型的化膿性腦膜炎存在較大的差異。

新生兒出現(xiàn)不典型病例的原因包括：（1）院外基層醫(yī)院不規(guī)則的抗生素使用，使炎癥反應(yīng)得到部分的控制，延緩了典型癥狀的發(fā)生；（2）新生兒各個(gè)器官正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，抗疾病能力差，免疫系統(tǒng)處于逐漸完善中，炎癥容易泛化，表現(xiàn)多個(gè)器官系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀容易被忽略；（3）驚厥不典型，僅見面部、局部肢體抽動(dòng)或各種不顯性發(fā)作；（4）腦膜刺激征不典型。與新生兒肌肉不發(fā)達(dá)，肌力弱和反應(yīng)低下有關(guān)［2］。

由于化膿性腦膜炎治療越早，預(yù)后越好，因此，做到早診斷早治療是關(guān)鍵。對(duì)于在臨床上考慮敗血癥或疑似化膿性腦膜炎患兒，不論其日齡、有無(wú)化膿性腦膜炎因素和有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)盡早行腦脊液檢查，以提高診斷陽(yáng)性率，特別是一些第一次腦脊液檢查不符合診斷時(shí)，可再次行腰穿；本組病例有7例患兒腦脊液在第二次檢查時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞數(shù)增加，中性粒細(xì)胞百分比增加表現(xiàn)［3，4］。治療上在沒有明確病原菌及藥敏實(shí)驗(yàn)未回報(bào)的情況下應(yīng)采用重拳出擊的原則，給予能透過血腦屏障，抗菌譜覆蓋較廣的藥物，如三代或四代頭孢菌素、美羅培南、萬(wàn)古霉素，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)支持療法，它是近年來(lái)改善預(yù)后的關(guān)鍵。另外臨床上應(yīng)定期行頭CT或MRI檢查以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥?？傊?，臨床上治療失敗的原因有選藥不當(dāng)、單一用藥、劑量不足、療程不足，這些應(yīng)在工作中積極避免。

［1］ 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.3版.北京，人民衛(wèi)生出版社，2002：342－349.

［2］ 楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué)［M］.6版.北京，人民衛(wèi)生出版社，2004：459－461.

［3］ Shiva F，Mosaffan，Khabbaz R，et al.Lumbar puncture in neonates under and over 72hours of age［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2006，16（18）：525－528.

［4］ Hoque MM，Ahmed AS，Chowdhury MA，et al.Septicemic neonates without lumbar puncture：what are we missing［J］.J Trop Pediatr，2006，52（1）：63－65.