以頻繁發(fā)作性意識喪失為主要表現(xiàn)的Wernicke腦病1例報道

馮佳梁 李 飛

上海市市東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200438

1 病史摘要

患者，男，54歲，因“視物不清、行走不穩(wěn)1d”于2011－09－09收入科。既往有高血壓史10余年，最高血壓220／120mm Hg（1mmHg＝0.133kPa），不規(guī)則服藥。煙酒嗜好30余年，吸煙20支／d，飲黃酒2～4斤／d。入院時檢查：Bp：170／100mmHg，體溫36.8°C，脈搏80次／min，呼吸18次／min，譫妄，口齒不清，頸軟，雙瞳孔直徑0.25cm，對光反射存在，雙眼居中位，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無歪，伸舌居中，四肢活動可，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射（＋），針刺覺及共濟運動檢查不配合，雙側(cè)Babinski征（＋），心肺、腹部檢查無殊。入院時急查頭顱CT未見異常，EKG正常，腦電圖輕度彌漫性慢波、未見波發(fā)放。查 ALT、AST 正常，GGT：127.U／L偏高，TBIL、DBIL輕度升高，血氨正常，血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)均正常，血尿糞常規(guī)正常，出凝血時間正常，DD二聚體正常，血氣分析正常?？紤]腦梗死，予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀抗粥樣斑塊等治療，入院當日多次出現(xiàn)發(fā)作性神志不清，10～30min后清醒，病人對發(fā)病過程不能回憶，發(fā)作時無四肢強直、陣攣，無牙關(guān)緊閉，瞳孔無放大，對光反射存在，四肢肌張力正常，皮溫正常。雖然反復查腦電圖未見波，但臨床仍考慮為癥狀性癲，予丙戊酸鹽治療，病情未有明顯好轉(zhuǎn)，仍有頻繁意識喪失發(fā)作，最長時間持續(xù)2 h，均無四肢強直、陣攣發(fā)生。入院第3天檢查：神志清楚，右側(cè)瞳孔直徑4mm，左側(cè)瞳孔直徑2.5mm，右瞳光敏遲鈍，右側(cè)眼瞼輕度下垂，右眼內(nèi)收不能，左眼各向活動可，余腦神經(jīng)檢查正常，頸軟，四肢肌力V－級，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗不穩(wěn)。查頭顱MRI提示丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導水管周圍、第四腦室底及乳頭體出現(xiàn)對稱性點狀異常信號，T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，F(xiàn)LAIR序列呈明顯增強信號。臨床疑診Wernicke腦病，給予維生素B1100mg／d肌注，同時口服維生素B1片，10mg，3次／d，入院第5天起未有神志喪失發(fā)生，入院第10天瞳孔基本恢復正常，右眼球活動改善，共濟活動明顯改善，入院第30天出院時僅遺留右眼內(nèi)收稍差，露白0.3cm，其神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊。出院后1月隨訪，雙眼球活動正常。

2 討論

Wernicke腦?。╓ernicke encephalopathy，WE）是由于維生素B1（硫胺）缺乏引起嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，國外報道尸檢發(fā)現(xiàn)WE的患病率為2%～3%，但臨床診斷率僅為0.06%～0.13%［1］。通常呈急性或亞急性起病，此病經(jīng)典表現(xiàn)為：精神癥狀、眼外肌麻痹和軀干性共濟失調(diào)。長期飲酒是引起硫胺缺乏，導致Wernicke腦病的最常見原因［2］。此外，可見于劇烈嘔吐、慢性腹瀉、長期發(fā)熱、獲得性免疫缺陷綜合征、鎂離子缺乏、胃成形術(shù)／胃旁路術(shù)、長時間禁食、體質(zhì)量快速減輕、神經(jīng)性厭食、再喂養(yǎng)綜合征以及長期的靜脈內(nèi)營養(yǎng)、白血病、淋巴瘤、血液透析都可能導致維生素B1缺乏發(fā)病。近年來此類非酒精性WE發(fā)病率有增加趨勢［3－4］。

WE的主要發(fā)病機制是：維生素B1是糖代謝中重要的輔酶，當維生素B1缺乏時，丙酮酸脫羧酶與紅細胞轉(zhuǎn)酮醇酶活性降低，丙酮酸難以進入三羧酸循環(huán)氧化，從而使丙酮酸在體內(nèi)堆積，造成糖代謝障礙，神經(jīng)組織供能減少，影響神經(jīng)細胞及組織的代謝，從而引起大腦內(nèi)特定區(qū)域功能和結(jié)構(gòu)的改變，產(chǎn)生一系列臨床癥狀及體征［5］。

Wernicke腦病在解剖學上的異常主要發(fā)生在間腦的室周區(qū)、中腦、腦干和小腦的上小腦蚓部［6］。在急性 Wernicke腦病病例中，損害可造成上述部位灰質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)點狀出血、細胞壞死、膠質(zhì)增生改變，乳頭體特別明顯［7］，故 Wernicke腦病又稱為出血性腦灰質(zhì)炎綜合征。記憶缺失及意識改變與丘腦的背內(nèi)側(cè)核群損害有關(guān)［8］。此病損傷部位較為廣泛，但多為中線結(jié)構(gòu)附近。該病例在發(fā)病初期表現(xiàn)為頻繁的發(fā)作意識喪失，考慮病變累及丘腦及網(wǎng)狀上行結(jié)構(gòu)。

Wernicke腦病除病理學金標準外，目前尚無明確的臨床診斷標準。而臨床診斷主要還是依靠：有造成維生素B1缺乏的病因或誘因；典型或不典型的三聯(lián)癥；頭顱MRI提示中線結(jié)構(gòu)的對稱性異常信號；血生化的改變（如血丙酮酸鹽含量增高，硫胺含量減少等）；維生素B1（硫胺索）治療有效也是該病診斷的有力證據(jù)；此外需要排除其他原因引起起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害［9］。雖然 WE的“三聯(lián)征”為診斷該病的重要依據(jù)，但具有典型“三聯(lián)征”的病例所占比例不到1／3［10］，其此類代謝腦病臨床發(fā)病可以是多種多樣，該報道病例，發(fā)病早期表現(xiàn)為頻繁發(fā)作性意識喪失。此外通常還常伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如植物神經(jīng)功能癥狀（眩暈、惡心、嘔吐、體位性低血壓、多汗等），周圍神經(jīng)病變，及多種內(nèi)科系統(tǒng)疾?。?1］，此時診斷就依賴于臨床醫(yī)生的高度警惕和維生素B1治療后癥狀的快速好轉(zhuǎn)。Caine等［12］總結(jié)含有以下4條中的2條均應考慮存在 WE：（1）飲食攝人差，主要為維生素B1；（2）眼球運動障礙；（3）小腦功能障礙；（4）精神障礙或記憶力受損。病理診斷仍為診斷WE的金標準，即毛細血管內(nèi)皮腫脹及小出血灶，可有神經(jīng)細胞、軸索和髓鞘脫失伴多形性小膠質(zhì)細胞增生，病變主要分布在乳頭體、下丘腦、丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導水管周圍、第四腦室底及小腦等處［13］。

Wernicke腦病是神經(jīng)內(nèi)科的急癥，需要盡早識別，及早使用足量維生素B1治療，療程通常1月～1a［14］，因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)幾乎完全依賴于葡萄糖以滿足其能量需求，而維生素B1是糖利用的幾個步驟中必須的重要輔因子。因此，維生素B1缺乏者會造成嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞能量代謝障礙，出現(xiàn)危象，即使起病癥狀輕微的患者也可能在短時間內(nèi)快速惡化，所以我們臨床醫(yī)師需要高度警惕。此外需要注意的是，在補充維生素B1前禁用葡萄糖、糖皮質(zhì)激素，因為葡萄糖會使丙酮酸脫氫酶活性減低，消耗維生素B1；而激素會阻止丙酮酸氧化，加重能量代謝異常，使意識障礙加深［13］。近年來，WE發(fā)病日益增多，漏診、誤診率極高，我們臨床醫(yī)師應該高度重視。

［1］Thomson AD，Cool CC，Guerrini I，et al.Wernicke＇s encephalopathy：plus a change，plus c’estla même chose［J］.Alcohol Alcohol，2008，43（2）：1 480－1 486.

［2］Reuler JB，Girard DE，Gooney TG.Current concepts：Wernicke＇s encephalopathy［J］.N Engl J Med，1985，312（16）：1 035－1 039.

［3］Ogershok PR，Rahman A，Nestor S，et al.Wernicke encephalopathy in nonalcoholic patients［J］.Am J Med Sci，2002，323（2）：107－111.

［4］Brouns R，De Deyn PP.Neurological complications in renal failure：a review［J］.Clin Neurol Neurosurg，2004，107（1）：l－16.

［5］Sechi G，Serra A.Wernicke’s encephaIopalhy：new clinical set－tings and recent advances in diagnosis and management［J］.Lancet Neural，2007，6（5）：442－455.

［6］Antunez E，Estruch R.Cardenal C，et al.Usefulness of CT and MR imaging in the diagnosis of acute Wernicke＇s encephalopalhy［J］.Am J Roentgenol，1998，171（4）：1 131－1 137.

［7］Torvik A，Lindboe CF，Rodge A.Brain lesion in alcohoics：a neuropathological study with clinical correlations［J］.J Neurol Sci，1982，56（2－3）：233－248.

［8］Sheedy D，Lara A，Garrick T，et al.Size of mamillary bodies in health and disease：useful measurements in neuroradiological diagnosis of Wernicke＇s encephalopathy［J］.Alcohol Chin Exp Res，1999，23（10）：1 624－1 628.

［9］郝玲 .Wernicke腦病的臨床進展［J］.Medical Recapitulate，2011，17（8）：1 172－1 175.

［10］Donnino MW，Vega J，Miller J，et al.Mythy and misconceptions of Wernicke＇s encephatopathy：what every emergency physician should know［J］.Ann Emerg Med，2007，50（6）：715－721.

［11］張琪 .Wernicke腦病的診斷和治療［J］.Med Theor ＆ Prac，2009，22（4）：376－378.

［12］Caine D，Halliday GM，Kril JJ，et al.Operational criteria for the classification of chronic alcoholics：identification of Wernicke＇s encephalopathy［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1997，62（1）：51－60.

［13］Sechi G，Serra A.Wernicke’s encephaIopalhy：new clinical settings and recent advances in diagnosis and management［J］.Lancet Neural，2007，6（5）：442－455.

［14］Munir A，Hussain SA，Sondhi D，et al.Wernicke＇s encephalopathy in a non－alcoholic man：case report an brief review［J］.Mt Sinai J Med，2001，68（3）：216－218.