痰瘀同治法治療血管性癡呆的理論探討1）

吳春嵐，王 駿，劉 云，潘衛(wèi)東

血管性癡呆（vascular dementia，VD），是由于腦血管病變引起或與腦血管病變有關(guān)的癡呆，是繼Alzheimer?。ˋD）之后第二常見(jiàn)癡呆。嚴(yán)重者喪失生活能力，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。在歐美等國(guó)家VD占老年癡呆的10%～20%，而在亞洲國(guó)家，由于該地區(qū)的高中風(fēng)率使VD的發(fā)病率較高［1］。我國(guó)VD的發(fā)病率占癡呆發(fā)病率的20%左右，并呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)。因此，VD的防治成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的緊迫課題。

從西醫(yī)方面考慮，VD并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病單元，它包括血栓栓塞性疾病、缺氧缺血性疾病、出血性疾病以及VD的危險(xiǎn)因素等幾個(gè)方面。大動(dòng)脈病變、心源性腦栓塞、小血管病變以及與血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制有關(guān)的血脂異常、血液黏稠度增高、動(dòng)脈粥樣硬化等為其主要病變基礎(chǔ)，是由多種病因引起的疾病綜合征。從中醫(yī)方面出發(fā)，VD可以說(shuō)是證候多變，病情復(fù)雜，但痰瘀互結(jié)可以是VD的基本病機(jī)，并貫穿疾病的始終，這為臨床確立痰瘀同治的基本治療方法提供了有力的依據(jù)［2］。近年來(lái)多項(xiàng)研究顯示，痰瘀互結(jié)、缺血與瘀血為VD的主要病機(jī)，倡導(dǎo)痰瘀同治辨證治療VD機(jī)制的探討不斷深化，現(xiàn)綜述如下。

1 瘀血與痰濁是血管性癡呆的主要原因

氣血的盛衰可以反映臟腑的功能情況，如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說(shuō)》中所說(shuō)：“治病之要訣，在明白氣血。無(wú)論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無(wú)非氣血……，若血瘀有血瘀之證可查”。各種致病因素不論外感或者內(nèi)傷皆可作用于氣血而致病，初病在經(jīng)在氣，久病入絡(luò)入血。缺血性腦卒中是引起血管性癡呆最常見(jiàn)原因，中風(fēng)的病機(jī)有風(fēng)、火、痰、虛、瘀，而對(duì)于缺血性中風(fēng)而言，痰（痰凝）、瘀（血瘀）尤為突出，因痰、瘀可以是中風(fēng)原因之一，之后又可成為中風(fēng)后的重要病理產(chǎn)物，經(jīng)久不除，深入經(jīng)髓絡(luò)竅，經(jīng)脈不暢，清竅失養(yǎng)［3］。陳可冀等［4］認(rèn)為中醫(yī)所認(rèn)為瘀血形成的病理過(guò)程與西醫(yī)的血小板活化、血栓形成、內(nèi)皮損傷、粥樣斑塊等極為相似。因此，將機(jī)體的這些變化歸結(jié)為“血瘀”，而這些又都是形成腦卒中的誘發(fā)原因，因卒中而繼發(fā)的VD與這些“血瘀”密不可分。中風(fēng)發(fā)作后，可以留下一些癥狀，數(shù)次發(fā)作后疊加，直至全面智能衰退，成為癡呆。腦為清竅，清則純，雜者鈍。這些致病因素均可導(dǎo)致血瘀，瘀血蒙蔽腦竅，則會(huì)出現(xiàn)神志不清，日夜顛倒，表情癡呆，癲狂時(shí)作等［5］。瘀血內(nèi)停，使腦氣與臟氣不能相接，氣血不能上行濡養(yǎng)腦竅，腦失所養(yǎng)，髓海逐漸枯萎，從而使病情進(jìn)一步加劇。如果氣血運(yùn)行不暢，會(huì)進(jìn)一步影響臟腑的功能，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，出現(xiàn)臟腑功能低下和病理障礙，反過(guò)來(lái)又會(huì)加重瘀血，從而形成惡性循環(huán)。《臨床指南醫(yī)案》中指出：“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老年厥中顯然”?！峨s病源流犀濁·中風(fēng)》也有“中風(fēng)后善忘”記載。所以瘀血是VD病機(jī)的主要原因之一。

VD病理過(guò)程中出現(xiàn)痰濁的原因有二：一是中風(fēng)日久，病久入絡(luò)，氣滯血瘀，必致津液運(yùn)行不暢，引起水濕內(nèi)停，津液積聚，而成病理性痰液，輸布失調(diào)而成痰濁。二是平素喜食肥甘厚膩，懶惰怠行，滋生痰濕，內(nèi)阻津液輸布，而上阻清竅。在VD病程中痰瘀致病互為因果，痰濁注于血脈，壅塞脈道，血流受礙，脈絡(luò)失暢，瘀血遂生，痰瘀交結(jié)，阻于清竅，腦絡(luò)失和，阻蔽神明。若痰瘀痹阻，無(wú)以養(yǎng)其腦，腦竅漸空，而失其所司，則臨床多見(jiàn)神情呆鈍，言語(yǔ)容澀，或錯(cuò)亂，遇事善忘，顏面晦滯，痰多泛惡，舌紫暗，苔白膩等?！夺t(yī)述》引羅赤誠(chéng)語(yǔ)：“若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血”。痰阻氣機(jī)，影響血行，因痰致瘀，痰瘀同病。若瘀血內(nèi)存，氣機(jī)受阻，升降失調(diào)，必然影響津液輸布排泄障礙，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰瘀俱為陰邪，同氣相求，交結(jié)為病。宋劍南等［6］認(rèn)為血脂異常屬中醫(yī)痰濁范疇，血脂和脂蛋白代謝紊亂是血中痰濁的生化物質(zhì)基礎(chǔ)。而血脂異常、血黏稠度增高既是引起腦中風(fēng)的原因，又是加重VD的因素。由此可見(jiàn)，VD的發(fā)生與痰瘀痹阻于腦竅密切相關(guān)?！妒颐劁洝吩唬骸疤祫?shì)最盛，呆氣最盛”?！夺t(yī)林糾錯(cuò)·癲狂夢(mèng)醒湯》曰：“癲狂一證……氣血凝滯腦氣”。如果此時(shí)兼有氣滯血瘀，會(huì)進(jìn)一步影響臟腑的功能，運(yùn)化水濕失常，滋生痰濕，蒙蔽清竅，神明失養(yǎng)，進(jìn)一步加重癡呆，形成惡性循環(huán)。

劉軍蓮等［7］對(duì)引起腦卒中進(jìn)而導(dǎo)致VD的一些誘發(fā)因素與中醫(yī)痰瘀癥候進(jìn)行了研究，采用蛋白質(zhì)組學(xué)方法獲得了可顯著區(qū)分血脂異常及動(dòng)脈粥樣硬化不同痰瘀證候及痰瘀類證候與非痰瘀類證候間可能的標(biāo)志蛋白群的特異性組合，在功能蛋白質(zhì)水平上提供了有關(guān)痰瘀證候的傳變主要是由痰致瘀進(jìn)而形成痰瘀互結(jié)的初步證據(jù)。

2 痰瘀同治是血管性癡呆治療的基本方法之一

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，VD最常見(jiàn)原因腦卒中大都是在腦動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)，由各種誘因引起腦部血供障礙，腦組織缺血缺氧，造成局部壞死或血管破裂出血所致，而高血脂又為腦動(dòng)脈粥樣硬化的重要致病因素。痰瘀與局部缺血缺氧、血液循環(huán)障礙、血液流變性異常、血液凝固性增高、動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)［2］。李楠等［8］發(fā)現(xiàn)高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化者痰瘀證組高于非痰瘀證組，而中風(fēng)高危人群高尿酸血癥與痛風(fēng)患者痰瘀體質(zhì)者最多［9］。祝美珍等［10］將缺血性中風(fēng)患者按中醫(yī)辨證分為3個(gè)證型組：即痰瘀阻絡(luò)型組、痰熱腑實(shí)型組和氣虛血瘀型組，測(cè)定血中性粒細(xì)胞表面細(xì)胞間黏附分子（ICAM－1）和血小板膜上P選擇素（CD62P），發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)不同證型的ICAM－1、CD62P表達(dá)水平存在一定的差異性，ICAM－1反映了體內(nèi)痰阻或痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)，而CD62P則反映了體內(nèi)血瘀狀態(tài)。提示痰瘀阻絡(luò)可能是缺血性中風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵?！鹅`樞·血絡(luò)論》說(shuō)：“血?dú)饩闶⒍帤舛嗾?，其血滑，刺之則射，陽(yáng)氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射”。其中“其血黑以濁”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高脂血癥、高黏血癥的概念非常相似。葉勇［11］認(rèn)為，痰濁瘀阻是形成高脂血癥的病理基礎(chǔ)。臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)證的發(fā)病率在中風(fēng)病中占絕對(duì)多數(shù)［12］。痰瘀交阻在缺血性中風(fēng)病急性期、恢復(fù)期及后遺癥期中均起著重要作用，貫穿整個(gè)過(guò)程［11］。所有這些都證明，痰瘀互結(jié)是缺血性中風(fēng)病所致的VD病理基礎(chǔ)中的重要環(huán)節(jié)。這些論述基本上為VD痰瘀同治法確立了理論基礎(chǔ)。

由氣血運(yùn)行不暢與津液疏布異常所致的痰瘀，停于臟腑經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)痰瘀互結(jié)，可導(dǎo)致VD發(fā)生更為復(fù)雜的病理變化。痰隨經(jīng)絡(luò)氣機(jī)升降，內(nèi)而臟腑，外至筋骨皮肉，易阻氣機(jī)，阻塞經(jīng)絡(luò)氣血；易擾心神，可見(jiàn)一系列神志異常的病癥；病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)，難以速愈。因此，血瘀與痰濁為VD的主要病理產(chǎn)物和致病因素，痰瘀互結(jié)為VD主要病機(jī)，通陽(yáng)滌痰散結(jié)，化瘀通竅醒腦應(yīng)為VD的主要治療方法。

3 病案舉例

患者，男，63歲，有高血壓病、糖尿病病史多年，腦梗死病史3次，后遺右側(cè)肢體活動(dòng)不利，行動(dòng)遲緩，反應(yīng)遲鈍。此次發(fā)病一周行為怪異，不識(shí)家人，夜間煩躁不寐，答非所問(wèn)。無(wú)頭痛，肢體偏癱無(wú)加重，無(wú)嘔吐及二便失禁，否認(rèn)有冠心病史。體檢：神志清，精神可，形體偏胖，言語(yǔ)尚清晰，重復(fù)言語(yǔ)，反復(fù)模仿別人說(shuō)話，對(duì)答不切題，查體欠合作，口周以及雙上肢輕微震顫，蹣跚步態(tài)，左下肢拖地，四肢肌張力偏高，肌力檢查不配合，左側(cè)肢體腱反射（＋＋＋），左側(cè)踝陣攣（＋），雙側(cè)巴氏征（＋）。認(rèn)知功能檢查不配合。頭顱MRI示：左側(cè)顳葉腦梗死（偏急性）；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死；右枕葉腦軟化灶；腦白質(zhì)變性；雙側(cè)側(cè)腦室大，腦萎縮。舌體胖大，邊有齒痕，苔白，根部厚膩，脈沉澀。西醫(yī)診斷：多發(fā)性腦梗死；血管性癡呆；血管性帕金森綜合征；高血壓??；糖尿病。中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)；癡呆?。活澴C。實(shí)驗(yàn)室檢查：三酰甘油（TG）2.2mmol／L，總膽固醇（TC）6.05 mmol／L，高密度脂蛋白（HDL）0.98mmol／L，低密度脂蛋白（LDL）4.97mmol／L。經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈血流稍增快；基底動(dòng)脈及雙側(cè)錐動(dòng)脈血流速度減慢。頸動(dòng)脈彩色多普勒提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴局部多發(fā)斑塊。病機(jī)：老年男性，臟腑虧虛，脾腎陽(yáng)虛，氣血運(yùn)行失常，久則有瘀，瘀阻脈絡(luò)，故見(jiàn)肢體活動(dòng)不利；瘀血蒙蔽腦竅，故見(jiàn)表情癡呆；瘀血內(nèi)停，使腦氣與臟氣不能相接，氣血不能上行濡養(yǎng)腦竅，腦失所養(yǎng)，故見(jiàn)對(duì)答不切題，昏不識(shí)人；陽(yáng)虛水濕內(nèi)停，津液積聚，又痰水難消而成痰濁；平素喜食肥甘厚膩，痰濁積聚，阻塞經(jīng)脈，蒙蔽清竅，擾亂心神，故見(jiàn)胡言亂語(yǔ)，行為怪異，甚則癡癲。治以通陽(yáng)滌痰，化瘀散結(jié)，安神開(kāi)竅。處方：瓜蔞皮12g，薤白12g，葛根12g，川芎12g，丹參15g，赤芍12g，紅花9g，煅磁石15g，女貞子12g，郁金10g，知母9g，黃柏9g，石菖蒲15g。西藥除口服阿司匹林腸溶片100mg以外，按患者既往高血壓、糖尿病以及降血脂藥物（辛伐他汀40mg）治療，未作調(diào)整，并囑咐家屬減少油膩食物的攝入。2周后復(fù)診：患者行為怪異、夜間躁動(dòng)不安有所好轉(zhuǎn)，仍不識(shí)人，舌淡胖，脈沉。中藥仍予原方加車(chē)前子15g。2周后三診：患者神志較前明顯好轉(zhuǎn)，能夠按照晝夜作息規(guī)律起居，仍有反應(yīng)遲鈍以及言語(yǔ)重復(fù)現(xiàn)象，予原方續(xù)進(jìn)，再服4周后改服中成藥丹蔞片，每次5片，每日3次。半年后患者神志轉(zhuǎn)清，能夠?qū)Υ鹎蓄}，認(rèn)識(shí)家人，并能說(shuō)出自己與愛(ài)人的姓名，也能夠配合醫(yī)生查體，體重下降5kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：三 酰甘油1.9mmol／L，總膽固醇5.2mmol／L，高密度脂蛋白1.08mmol／L，低密度脂蛋白3.2mmol／L。繼續(xù)服用丹蔞片，西藥不變，門(mén)診隨訪。

4 小 結(jié)

調(diào)節(jié)脂代謝紊亂，降低血液黏滯度已成為現(xiàn)代科學(xué)防治VD的主要措施之一。本例患者年老臟器已衰，喜食肥甘厚膩，平日懶于活動(dòng)，氣虛血瘀兼有痰凝，當(dāng)屬痰瘀互結(jié)證。初期以活血為主，痰瘀同治佐以安神定志，癥情好轉(zhuǎn)療效穩(wěn)定后改由痰瘀同治代表方丹蔞片持續(xù)治療。丹蔞片由瓜蔞皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪、骨碎補(bǔ)、郁金等組成，臨床常用于痰瘀互結(jié)所致的胸痹心痛，癥見(jiàn)胸悶胸痛，憋氣，舌質(zhì)紫暗，苔白膩。具有寬胸通陽(yáng)，化痰散結(jié)，活血化瘀的功效。洪鐵等［13］發(fā)現(xiàn)丹蔞片能使高脂血癥大鼠的TC、TG、LDL－C明顯降低，升高HDL－C和HDL－C／LDL－C比值，并呈一定的量效關(guān)系。在大鼠高脂血癥實(shí)驗(yàn)中，丹蔞片組能降低高血脂大鼠血清中TC、TG、LDL的含量，升高 HDL的含量和升高HDL／LDL的比值，并且能夠降低血清血栓素B2（TXB2）、內(nèi)皮素－1（ET－1）水平及升高血清6－酮－前列腺素（6－keto－PGFlα）水平，能有效地改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，可用于高脂血癥，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。劉玉梅等［14］也發(fā)現(xiàn)丹蔞片療效機(jī)制可能與保護(hù)血管內(nèi)皮功能有關(guān)。他們觀察了丹蔞片對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮損傷大鼠血漿內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、血清一氧化氮合酶（NOS）的影響，并能抑制血漿中ET和AngⅡ及ET／一氧化氮合酶（NOS）的水平，并且在病理形態(tài)學(xué)上，血管內(nèi)膜增生明顯被抑制，能夠改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。與楊振等［15］研究的丹蔞片能夠降脂和顯著保護(hù)血管內(nèi)皮功能的結(jié)論相一致。所以丹蔞片作為一個(gè)痰瘀同治的良好配方在延緩VD的進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量以及身體活動(dòng)方面具有可靠療效。

VD發(fā)病率較高，社會(huì)危害嚴(yán)重，西醫(yī)目前治療手段較局限，且藥物治療副反應(yīng)較大，療效欠佳。本文所述痰瘀同治法側(cè)重于瘀血與陽(yáng)虛痰凝證型，當(dāng)然治療VD不能局限于此類型，臨床上也有部分血瘀痰熱互結(jié)所致的VD證型，應(yīng)使用清利痰濕之品辨證論治?？傊?，腦血管疾病引起的VD因生活環(huán)境與生活習(xí)慣不同體質(zhì)會(huì)有所差異，但均有瘀血和痰凝這兩個(gè)致病因素和病理產(chǎn)物，辨證施治時(shí)配合西藥綜合治療，臨床上一定會(huì)取得較好療效。

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