美托洛爾、依那普利、螺內(nèi)酯聯(lián)合治療慢性心力衰竭療效觀察

戎菊文，趙建國(guó)

心力衰竭是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的一種臨床癥狀群，其發(fā)病率高、預(yù)后差，5年存活率與惡性腫瘤相近［1］。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓病、瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病。隨著冠心病、高血壓病發(fā)病率上升，心力衰竭的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢(shì)。筆者對(duì)2008年9月—2010年12月收治的36例慢性心力衰竭患者在常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療的基礎(chǔ)上，加用β－受體阻滯劑（美托洛爾）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（依那普利）和醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）治療，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月—2010年12月在我院心內(nèi)科住院的36例慢性心力衰竭患者，所有病例均有不同程度的咳嗽、胸悶、氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難、發(fā)紺、水腫、雙肺底濕啰音等，結(jié)合病史、體征、X線檢查、心臟彩超等檢查確診為慢性心力衰竭。心功能分級(jí)按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，慢性阻塞性肺疾病，收縮壓低于90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率低于60次／min，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑過敏，血管性水腫，糖尿病，妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，嚴(yán)重肝腎功能不全者。共入選36例，其中男22例，女14例；年齡46歲～75歲，平均63.3歲；病程5個(gè)月至22年，平均12.4年；冠心病15例，擴(kuò)張型心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病7例，高血壓心臟病8例；心功能Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)12例。

1.2 方法 入選患者在應(yīng)用洋地黃、利尿劑、限鹽、血管活性藥物治療的基礎(chǔ)上，加用美托洛爾6.25mg，每日2次，依那普利5 mg，每日1次，螺內(nèi)酯20mg，每日1次，如果患者能耐受逐漸增加美托洛爾、依那普利劑量達(dá)患者所能耐受的最大劑量。最大耐受量為靜息心率達(dá)到55次／min，收縮壓達(dá)到90mmHg時(shí)所用的劑量。經(jīng)用藥后心衰加重或心率低于55次／min，或收縮壓低于90mmHg者及時(shí)停藥或減藥。觀察治療3周和12周的療效。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療開始后，每日監(jiān)測(cè)血壓、心率、臨床癥狀及體征變化，測(cè)定血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)及觀察藥物不良反應(yīng)。

1.4 療效判定指標(biāo) 治療后心功能改善2級(jí)以上或達(dá)到心功能Ⅰ級(jí)，無(wú)明顯心力衰竭癥狀及體征為顯效；治療后癥狀、體征有所改善，心功能改善1級(jí)為有效；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者為無(wú)效。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 3周后顯效5例，有效12例，無(wú)效19例，總有效率47.22%；12周后顯效24例，有效9例，無(wú)效3例，總有效率91.67%。

2.2 不良反應(yīng) 干咳2例，尚能忍受，心動(dòng)過緩1例，低血壓2例，經(jīng)藥物減量后可耐受治療。

3 討 論

慢性心力衰竭包括心臟重構(gòu)、無(wú)癥狀的心功能不全、有癥狀的心力衰竭三個(gè)層面。越來越多的學(xué)者意識(shí)到心臟重構(gòu)是慢性心力衰竭的基本發(fā)病機(jī)制，逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)不但可行，而且能使患者獲益［2］。而心臟重構(gòu)又主要是一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)激活和紊亂的結(jié)果，其中又以腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮起了主要作用。腎素－血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)過度激活，血漿中的兒茶酚胺濃度可顯著增高，導(dǎo)致心率加快，全身外周血管收縮，心肌β－受體密度下調(diào)，易誘發(fā)室性心律失常，增加心室顫動(dòng)和猝死的發(fā)生率，同時(shí)血管緊張素Ⅱ及相應(yīng)增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生重構(gòu)，促進(jìn)了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。因此，心力衰竭的現(xiàn)代治療已從已往的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管以改善血流學(xué)轉(zhuǎn)變至主要采用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑及其聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)槁?lián)合應(yīng)用可更好地阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。

美托洛爾屬于β1－受體阻滯劑，它對(duì)β1－受體有選擇阻斷作用，現(xiàn)在已被廣泛應(yīng)用于慢性心力衰竭的治療。其作用只要有：使心肌β1－受體數(shù)目上調(diào)，恢復(fù)心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，增加心肌收縮，改善心臟功能；抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，降低血壓，降低心肌氧耗；直接或間接抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性；減慢心率，延長(zhǎng)舒張期，改善左室舒張功能［3］。長(zhǎng)期治療能明顯改善心功能。

依那普利是一種長(zhǎng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)換，達(dá)到擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，從而降低心臟的前后負(fù)荷，抑制心室及小血管的重塑。此類藥物是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心力衰竭的基石。

螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，醛固酮是不依賴血管緊張素Ⅱ的心力衰竭獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過心肌的受體介導(dǎo)心肌重構(gòu)和心肌肥厚。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑能夠降低醛固酮水平，但是長(zhǎng)期治療不能維持這種抑制，存在醛固酮逃逸現(xiàn)象，醛固酮受體拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的聯(lián)用才能對(duì)抗醛固酮的心臟重構(gòu)作用［4］。大量研究證實(shí)在嚴(yán)重心力衰竭患者中使用螺內(nèi)酯能夠降低慢性心力衰竭患者病死率、住院率。

本組資料表明，美托洛爾、依那普利、螺內(nèi)酯與常規(guī)藥物聯(lián)合治療慢性心力衰竭，只要掌握適應(yīng)證，確定合適的藥物劑量，從小劑量開始，注重劑量的個(gè)體化，臨床應(yīng)用是安全的，療效是顯著的，長(zhǎng)期應(yīng)用能明顯降低心衰患者的住院率、死亡率，值得推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076－1081.

［2］胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：165.

［3］紀(jì)寶華.心力衰竭治療的進(jìn)展［J］.中華內(nèi)科雜志，2000，39（1）：66－68.

［4］李新立.心力衰竭的藥物治療進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，30（3）：206－209.