急性曼陀羅中毒搶救與護理

王 處 馬青梅 陳宗然

鄭州大學(xué)二附院急診科 鄭州 450014

近年來，由于人們的養(yǎng)生保健意識增強，飲食習(xí)慣的改變，食野菜、吃雜糧成為一種時尚。因此，誤食曼陀羅的漿果、幼苗或服用自制抗風濕抗腰腿疼痛的藥酒中毒病例不斷增多。曼陀羅又名洋金華，為一年生草本植物，多生長田間、溝旁、道邊、河岸等處，是一種含有生物堿的野生植物，中醫(yī)認為有麻醉止痛，祛風止咳定喘等功效，并作為中草藥入藥，華佗麻沸散中的主要成分就取自曼陀羅。全株有毒，毒物質(zhì)為莨菪堿、東莨菪堿和阿托品等，過量服用可出現(xiàn)類阿托品中毒的臨床表現(xiàn)［1］。中毒機制主要為抗 M－膽堿能反應(yīng)，對周圍神經(jīng)為抑制副交感神經(jīng)功能，引起口干、散瞳、心動過速、皮膚潮紅等。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)則為先興奮作用，引起煩躁、譫妄、幻聽、幻視、掠厥。嚴重者轉(zhuǎn)入中樞抑制作用，由躁狂譫妄進入昏迷，出現(xiàn)血壓下降，呼吸減弱，最后死于呼吸衰竭［2］。早期、系統(tǒng)而正規(guī)的治療與護理至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者男9例，女6例，年齡12～65歲，平均32.5歲，均為經(jīng)口誤服中毒。4例為誤服自制藥酒過量，3例為兒童誤服曼陀羅果實，8例為將曼陀羅幼苗誤為“野菜”服用。本組病例自口服至就診時間平均96.7min。大部分患者就診時已出現(xiàn)口舌干燥，皮膚潮紅，瞳孔不同程度的散大，視力模糊，步態(tài)不穩(wěn)，心跳過速，血壓升高等臨床癥狀，其中9例出現(xiàn)不同程度的譫妄、幻覺、妄想躁動等精神癥狀，3例有間斷抽搐，不同程度的意識障礙，5例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～39℃，其中1例是中毒后2d轉(zhuǎn)入我院的重度中毒患者，來時已出現(xiàn)昏迷，陣發(fā)性痙攣抽搐，合并腦水腫、呼吸衰竭，最終救治無效死亡。

曼佗羅中毒主要神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：對周圍神經(jīng)副交感神經(jīng)功能阻斷癥狀，包括口干、惡心嘔吐、皮膚潮紅、心率、呼吸增快、瞳孔散大、視物模糊等；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期先興奮，引起煩躁、譫妄、幻聽、幻視、妄想躁動、共濟失調(diào)、血壓升高、頭痛、頭暈、驚厥，而后轉(zhuǎn)為中樞抑制，導(dǎo)致嗜睡、意識模糊大小便失禁、甚至抽搐、生理反射亢進等，也可影響呼吸及體溫調(diào)節(jié)中樞，產(chǎn)生呼吸困難及發(fā)熱，嚴重者可因呼吸中樞麻痹而死亡。

1.2鑒別診斷早期全面搜集主客觀資料，詳細詢問服藥、飲食結(jié)構(gòu)等，爭取家屬的合作，追索誤食植物野果的病史，尋找尚存誤服的“藥品、野果或野菜”，再自洗胃排出液中搜尋曼陀羅果實、花、莖、葉即可確診。必要時請中醫(yī)草藥科協(xié)診，以明確診斷毒物性質(zhì)，爭取早期使用特效解毒劑。對口服中毒史不詳?shù)牟±?，須與冬眠靈中毒，非那根中毒或猩紅熱，腦炎、腦膜炎等疾病相鑒別。如用乙酰甲膽堿皮下注射，而無出汗，流淚，唾液增多，胃腸蠕動增強等正常反應(yīng)，可疑為阿托品類中毒，必要時可以取患者的尿液做阿托品定性分析。

1.3急救方法治療原則：早期洗胃、導(dǎo)瀉，補液，解毒劑應(yīng)用，對癥治療。

1.3.1 去除毒物：快速有效的清除毒物，減少吸收。口服中毒6h內(nèi)必須洗胃，意識清醒的成人，來院前盡早口服濃茶水或蘇打水催吐，來院后盡早進行插胃管、徹底、有效、充分洗胃、導(dǎo)瀉。

1.3.2 解毒劑等藥物的應(yīng)用：早期大量補液，同時靜脈注射葡萄糖溶液，促進毒物的排泄［3］。使用利尿藥、維生素C促進代謝。另外維生素C參與體內(nèi)氧化還原反應(yīng)，參與解毒，是體內(nèi)重要的抗毒物質(zhì)，大劑量的維生素C靜滴可增加抗毒能力［4］。可用毛果云香堿或毒扁豆堿為阿托品的拮抗劑，用以治療本病最為相宜。本組病例大部分采用藥理作用相同抗膽堿酯酶藥——新斯的明，早期、反復(fù)肌內(nèi)注射，原有心臟病者除外。

1.3.3 對癥治療和支持治療：有呼吸抑制時，及時給予氧氣吸入，保持呼吸道的通暢，必要時進行人工呼吸；早期適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，增加抗炎抗毒作用；應(yīng)用泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；躁狂患者適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，但忌用嗎啡或長效巴比妥類，以防增加中樞神經(jīng)的抑制作用；根據(jù)生化檢驗結(jié)果，對癥補充電解質(zhì)；高熱時可用冰袋、溫水擦浴等物理降溫方法或退熱劑應(yīng)用。

1.4護理洗胃，清除毒物，減少吸收；經(jīng)確認因食用曼陀羅中毒后，在6h內(nèi)立即給予電動洗胃機洗胃，采用32號硅膠胃管口腔插入，插管疑難時采用喉鏡協(xié)助插管，可明顯縮短插管時間，加快毒物排出，提高搶救成功率［5］。用1∶2 000高錳酸鉀溶液或1%～5%鞣酸溶液洗胃，我們常選用溫開水洗胃液，溫度25～38℃，量為10 000～20 000mL。洗胃過程保持進出液平衡，密切觀察洗出液顏色、性狀和量，直至無色澄清無渣為止，再用50%硫酸鎂40mL胃管內(nèi)注入導(dǎo)瀉，之后連接胃腸減壓器密切觀察。

遵醫(yī)囑早期、正確、及時用藥。建立兩條留置靜脈通路，及時大量補液，應(yīng)用抗氧化劑、利尿藥、解毒劑等，密切觀察用藥反應(yīng)和病情變化，預(yù)防因輸液過快引起急性肺水腫，防止解毒劑過量而引起中毒。

洗胃插管前告知目的、注意事項，安慰病人情緒，取得其配合。插管動作輕柔，前端充分潤滑，盡量減輕胃管對咽喉食管刺激。電動洗胃機壓力調(diào)至合適，不可過大，避免加重上消化的損傷。拔管后協(xié)助患者溫開水漱口，減少胃內(nèi)容物對咽喉部的不良刺激。導(dǎo)瀉后觀察大便性狀和量，有無腹痛、便血等，及時清潔肛周，必要時溫水擦洗。洗胃后清醒患者暫禁食8h，之后流質(zhì)飲食1～2d，如無不適，逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。

洗胃過程中始終保持呼吸道的通暢，及時清除口腔內(nèi)，鼻咽部及氣道內(nèi)的異物，昏迷患者為防止舌后墜，給予口咽通氣管應(yīng)用。及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭，迅速插管或氣管切開是關(guān)鍵［6］，并做好使用呼吸機時氣道的管理。

心電監(jiān)護下，密切觀察病情變化及生命體征改變。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、皮膚顏色、尿量等。評估有無幻覺、譫妄、躁動等情緒異常；通過指脈氧評估血氧飽和度，判斷有無氣道阻塞或呼吸肌麻痹及進行性呼吸困難的情況；觀察有無痙攣、抽搐，若病情變化，根據(jù)情況給予應(yīng)激處理并及時報告醫(yī)生。

由于誤服，輕癥、清醒患者多有恐懼和自責的心理負擔，搶救過程中及時評估患者心理狀況，做好治療溝通，消除緊張恐懼心理，鼓勵取得患者主動配合。加強和家屬溝通，鼓勵家屬多陪護患者，讓其有更多溫暖安全感［7］。幫助樹立康復(fù)信心，使其盡快走出自責的心理陰影，積極配合治療。

患者嘔吐、洗胃后及退熱出汗后，及時清潔口周和頭面部皮膚，更換污染衣服和被褥，減輕異味、潮濕對患者的不良影響，注意保暖，預(yù)防感冒。當患者出現(xiàn)痙攣抽搐時防止舌咬傷；煩躁，幻覺、躁動時，防止墜床、傷人，并注意約束帶的正確使用。

向恢復(fù)期病人、家屬發(fā)送宣傳冊，介紹曼陀羅常識，講解正確識別的重要性，指導(dǎo)幼兒切勿采摘野果，如懷疑誤服曼陀羅，及時送院，早期催吐等緊急措施。

2 結(jié)果

我院接診的15例曼陀羅中毒患者，平均住院時間70.8 h。除1例重癥患者搶救無效死亡，14例均治愈出院，1周后電話隨訪無后遺癥，并對治療結(jié)果很滿意。

3 討論

曼陀羅主要中毒方式是誤服經(jīng)胃腸道吸收，急性中毒癥狀發(fā)展迅速，病情變化快，對周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有不同程度的抑制興奮作用。在維持生命的基礎(chǔ)上，早期、快速、準確診斷，盡早加快毒物的清除，對癥使用解毒劑，積極正確的對癥治療和細心周到的護理，是提高搶救成功率和治愈率的關(guān)鍵。在社區(qū)、托幼、學(xué)校做好曼陀羅中毒的宣教，提高群眾和兒童對曼陀羅的認識，勿將其與野菜同食，勿亂采果實而食，勿私自配制藥酒，做到內(nèi)服外用藥酒分開放置，標識明確，減少中毒事件的發(fā)生。

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