重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦梗死診治體會

馬軍輝

河南汝陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 汝陽 471200

重度顱腦損傷指廣泛顱骨骨折、腦干損傷、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫形成，格拉斯哥昏迷評分≤8分，患者昏迷6h以上，患者的生命體征明顯改變，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。對于重型顱腦損傷患者常常需要手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)腦梗死使病情進(jìn)一步加重，但由于起病隱匿，早期缺乏特異性表現(xiàn)，容易誤診和漏診，導(dǎo)致病死率、致殘率進(jìn)一步增加［1］。為進(jìn)一步了解重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦梗死，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例來自2008－02－2011－02我科重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦梗死32例，男20例，女12例；年齡29～78歲，平均55.9歲。原發(fā)損傷：硬膜外血腫伴腦挫裂傷8例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷5例，腦內(nèi)血腫伴腦挫裂傷9例，廣泛腦挫裂傷10例。術(shù)前均經(jīng)頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死。

1.2術(shù)后并發(fā)腦梗死情況本組病例均采取去骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予脫水、止血、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗感染、防止并發(fā)癥等綜合治療。患者術(shù)后出現(xiàn)蘇醒后意識障礙再次加重10例，意識障礙較術(shù)前加重18例，出現(xiàn)新的肢體癱瘓4例。頭顱CT示：梗死灶以幕上為主，4cm以上25例，累及整個腦葉甚至多個腦葉，腔隙性腦梗死4例，癥狀較輕。

2 結(jié)果

本組32例明確診斷后給予脫水、鈣離子通道阻滯劑（尼莫地平）、丹參及低分子右旋糖酐、自由基清除劑（依達(dá)拉奉），加強支持療法，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等治療。對于大面積梗死合并高顱壓再次開顱手術(shù)治療。依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）對本組病例進(jìn)行預(yù)后評價，17例死亡，病死率53.12%；重殘和植物生存9例，占28.12%；良好和中殘6例，占18.75%。

3 討論

重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦梗死被稱為顱腦外傷中原發(fā)顱腦損傷和繼發(fā)再出血性以外的“第三種打擊力量”，對患者的預(yù)后有直接影響［2］。但由于重型顱腦損傷伴有明顯的意識障礙和原發(fā)損傷造成的肢體功能障礙，使得梗死與損傷的臨床癥狀相互掩蓋，引起延誤診治。臨床上重型顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)蘇醒后意識障礙再次加重、意識障礙較術(shù)前加重、新的肢體癱瘓者，應(yīng)引起高度重視，行頭顱CT復(fù)查，了解和明確診斷有無梗死灶形成。

急性重型顱腦傷以及手術(shù)創(chuàng)傷，造成血管內(nèi)膜損傷，紅細(xì)胞聚集指數(shù)升高，血小板黏附性、聚集性增強，釋放組織凝血活酶，使得激活血漿凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福w維蛋白原濃度增高，血液黏稠度升高，可誘發(fā)腦梗死發(fā)生［3］。

腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓下降，血流緩慢，腦缺血缺氧，加之外傷后氧自由基的產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板聚集和血管收縮而形成血栓。顱腦損傷后血腫形成或廣泛腦挫裂傷、腦組織移位、腦疝，使鄰近腦血管移位、牽拉，造成血管內(nèi)膜受損腫脹或直接受壓而致狹窄或閉塞。手術(shù)后患者早期的治療過程中控制液體量，降低顱內(nèi)壓，強力脫水劑應(yīng)用，導(dǎo)致體內(nèi)血液呈高黏滯狀態(tài)，加之循環(huán)血量不足，導(dǎo)致微循環(huán)障礙和血流動力等血液動力學(xué)變化。顱腦損傷后顱內(nèi)凝血塊對血管壁機械性的壓力，磷脂酶C可以激活，進(jìn)而激活蛋白激酶，而PKC的異常激活可導(dǎo)致血管平滑肌的持續(xù)收縮，使得腦血管痙攣，發(fā)展為腦梗死。

顱內(nèi)壓急劇增高，刺激交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增加，使血漿兒茶酚胺水平增高，開顱血腫清除減壓術(shù)后，顱內(nèi)壓急劇下降，引起缺血后再灌注，進(jìn)一步加重了腦組織損傷，血漿兒茶酚胺水平進(jìn)一步升高，致全身（包括腦）血管收縮，發(fā)生腦梗死。開顱手術(shù)中過度牽拉、壓迫，刺激腦血管及術(shù)后殘余蛛網(wǎng)膜下腔出血均可引起腦血管痙攣或直接損傷血管，導(dǎo)致腦梗死。去骨瓣范圍不夠，減壓不充分，或未將硬膜與顳肌減張縫合，腦組織膨出、嵌頓于骨窗緣，造成血管受壓，亦導(dǎo)致腦組織缺血梗死。

術(shù)中充分糾正低血壓及失血、失液，補充血容量［4］。手術(shù)視野清晰，顯露術(shù)中輕柔操作，避免人為損傷，避免對腦組織、腦血管的牽拉和損傷。止血徹底，術(shù)野殘血反復(fù)沖洗干凈。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯者，術(shù)中打開側(cè)裂池，用生理鹽水反復(fù)沖洗以減少血性腦脊液對腦血管刺激，減少術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生。一般行去骨瓣減壓術(shù)，減壓骨窗應(yīng)足夠大，以減輕術(shù)后骨窗緣嵌壓腦皮層血管。將顳肌瓣與硬腦膜減張緊密縫合，既可充分減壓，又可避免硬膜外滲血逆流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，亦可減少切口疝的發(fā)生。術(shù)中注意以溫鹽水沖洗，避免冷鹽水沖洗，防止腦血管痙攣。

術(shù)后止血藥物使用不超過3d，避免體內(nèi)高凝狀態(tài)，減少促成血栓形成的因素。對顱腦術(shù)后及危重患者要及時進(jìn)行氣管切開，防止低氧血癥，保持呼吸道通暢，防止腦梗死發(fā)生。積極糾正低血壓及休克，應(yīng)用脫水劑的同時補足血容量，保持水、電解質(zhì)平衡穩(wěn)定。早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑，如尼莫地平注射液防止腦血管痙攣，改善循環(huán)，改善缺血半暗帶腦灌注，清除自由基。

如果術(shù)后梗死灶累及整個或多個腦葉，顱內(nèi)壓較高且合并顱內(nèi)血腫患者，可能或已經(jīng)出現(xiàn)腦疝者，應(yīng)果斷采用積極開顱手術(shù)治療。手術(shù)原則上先簡單后復(fù)雜，去大骨瓣減壓，后行血腫清除，加顳肌附貼，采取減張縫合硬腦膜。

［1］劉東華，路寧，王學(xué)榮，等 .重型顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)腦梗塞33例臨床分析［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，31（12）：1 180－1 181.

［2］江基堯，朱誠，羅其中 .顱腦創(chuàng)傷救治指南（修訂版）［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：102－111.

［3］林宜生，李光昭，洪湖強，等 .創(chuàng)傷性大面積腦梗死的手術(shù)治療效果分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（2）：124－125.

［4］李東波，宋錦寧，李小民 .急性重型顱腦損傷術(shù)后腦梗塞的早期診斷及防治［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7（3）：267.