血管外滲探測技術(shù)預(yù)防MSCT增強掃描中造影劑滲漏的效果觀察

祝紅線 李相生* 王 萍 樊紅霞 張紅莉

CT增強掃描廣泛應(yīng)用于臨床，極大地提高了小病灶的檢出率，對疾病的診斷和鑒別診斷有重要意義。目前，CT增強掃描靜脈穿刺時的靜脈套管針已取代了蝶式頭皮針，但由于患者本身血管條件或配合能力差、醫(yī)護人員穿刺技術(shù)的熟練程度欠缺以及造影劑的速度、濃度和壓力的增加等因素，造影劑滲漏現(xiàn)象仍有發(fā)生[1]，導(dǎo)致患者的痛苦。因此，造影劑滲漏成為CT增強掃描不可忽視的問題。本研究于2008年3月應(yīng)用血管外滲探測技術(shù)有效地減少造影劑滲漏的發(fā)生或降低滲漏的嚴重程度。

1 資料與設(shè)備

1.1 一般資料

2008年3月至2011年5月期間CT增強掃描患者13334例，其中男性6992例，女性6342例，年齡21～88歲，平均年齡為58.2歲。將患者按CT增強掃描時間先后分為對照組832例和試驗組12502例。2組患者性別比、年齡、檢查部位、造影劑劑量及靜脈穿刺部位經(jīng)差異性檢測均無差異性。病例排除標(biāo)準(zhǔn)包括對碘有過敏史、嚴重心臟、肝臟及腎功能不全者。

1.2 設(shè)備和材料

本研究采用Siemens Definition雙源螺旋CT；造影劑選用非離子型造影劑碘普羅胺(優(yōu)維顯300 g/ml或370 g/ml)；靜脈套管針為蘇州生產(chǎn)；選用E-Z-EM公司的EMPOWERCTA9900C雙筒高壓注射器配合血管外滲探測技術(shù)注射造影劑。

2 方法

2.1 操作方法

(1)詢問患者的病史，在CT增強掃描前做碘過敏試驗，正確細致評估血管情況，根據(jù)患者的檢查項目選用不同型號靜脈套管針穿刺。穿刺成功后用膠布敷貼妥善牢固固定后連接高壓注射器裝置，用生理鹽水進行預(yù)注確定局部有無滲漏現(xiàn)象[2]。

(2)在控制面板上設(shè)置造影劑的流率與流量。對照組患者在2008年3～5月均采用靜脈套管針；試驗組在2008年6月至2011年5月常規(guī)采用靜脈套管針，成功穿刺后妥善固定并在穿刺點的上方平整貼用血管外滲探測附件，連接高壓注射器上的電極連接器并將探測器固定在肢體上。

(3)增強掃描結(jié)束后卸除血管外滲探測附件，詢問患者無不適后拔除靜脈留置針，并按壓穿刺點5 min，叮囑患者多飲水，觀察患者20～30 min無異常后方可離開。

2.2 評價方法

設(shè)定造影劑滲漏程度，按高壓注射器顯示的注射量，＞50 ml為重度滲漏[3]，＜10 ml為輕度滲漏[4]。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

本研究2組患者造影劑滲漏情況比較結(jié)果顯示，對照組中有8例發(fā)生滲漏(5例輕度滲漏，3例重度滲漏)；實驗組有25例發(fā)生輕度滲漏，滲漏率明顯低于對照組(見表1)。

表1 2組患者對比劑滲漏情況比較

4 討論

4.1 造影劑滲漏的原因及危害

造影劑滲漏的主要原因是：①穿刺部位的選擇不當(dāng)；②靜脈套管針穿刺過程中見回血后停止進針、套管未能全部送入血管；③穿刺成功后留置管的固定不良、增強掃描過程中由于壓力大、速度快等因素而導(dǎo)致造影劑的滲漏[5]。

我國對比劑使用指南明確闡述了對比劑外滲的高危人群，如患者自身血管情況差和配合能力差、多次化療患者受化學(xué)藥物刺激使血管彈性差易破損、老年人及嬰幼兒均容易發(fā)生造影劑外滲[6]。造影劑滲漏早期的臨床表現(xiàn)為局部軟組織腫脹、疼痛，皮膚顏色無明顯改變，如早期發(fā)現(xiàn)及時使注射系統(tǒng)自動停止注射，局部癥狀會較輕，患者無須特殊處理。如需處理其方法為：①宜局部冷敷，冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴散，抑制局部組織細胞活動，使神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛[7]；②給予50%硫酸鎂冷濕敷促使水腫消退，同時抬高患肢促進血液回流，24 h后組織腫脹會逐漸消退[8]。若未能及時處理，發(fā)展到局部或附近出現(xiàn)白色斑塊，斑塊中出現(xiàn)青紫色，皮溫低，嚴重者出現(xiàn)潰瘍、皮膚潰爛、繼發(fā)感染、軟組織壞死和間隔綜合征[9-10]。

4.2 對照組和試驗組造影劑滲漏情況的比較

對照組832例患者常規(guī)應(yīng)用靜脈套管針穿刺，注藥前手動注入試驗量5～10 ml生理鹽水確定局部無滲漏后進行增強掃描。發(fā)生滲漏者8例，其中5例輕度滲漏，3例為重度滲漏。重度滲漏中的2例患者為多次化療患者受化學(xué)藥物刺激后血管彈性差易破損以及操作者注射速率選擇不當(dāng)，在高壓注藥過程中部分造影劑穿透血管造成外滲。1例重度滲漏為老年患者，由于皮下組織松弛早期的皮下滲漏腫脹難以發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)明顯造影劑外滲時，再停止注射造影劑為時已晚，造成造影劑的重度外滲。不僅增強掃描失敗，而且增加了患者的痛苦。

試驗組12502例患者采用靜脈套管針的基礎(chǔ)上均應(yīng)用血管外滲探測技術(shù)，有25例發(fā)生輕度滲漏。其中22例在注入造影劑時血管外滲監(jiān)測技術(shù)注射系統(tǒng)發(fā)出語音提示的同時自動停止注射，滲漏液＜10 ml，重新更換注射部位確定無滲漏后順利注入造影劑。2例老年患者在增強時需上肢的舉起，肢體位置的改變使患者不適應(yīng)，肘關(guān)節(jié)彎曲使高壓注入造影劑不暢，注射系統(tǒng)自動停止注射，調(diào)整患者肢體位置，使肘關(guān)節(jié)充分伸展，順利完成檢查。1例多次化療的患者因體弱耐受力差未能脫去內(nèi)衣，衣袖過緊阻礙留置針的注藥，導(dǎo)致造影劑局部滲漏9 ml，注射系統(tǒng)立即自動停止注射，協(xié)助患者脫去過緊的內(nèi)衣，更換注射部位，順利完成檢查。血管外滲探測技術(shù)的應(yīng)用，使?jié)B漏發(fā)生率下降到最低且造影劑滲漏程度為輕度，滲漏液均＜10 ml。

4.3 血管外滲探測技術(shù)的應(yīng)用

(1)檢查前向患者介紹CT增強掃描的流程，耐心講解增強掃描中的注意事項，介紹藥物注入過程中可能出現(xiàn)全身熱感現(xiàn)象，不要由此而驚慌不安，更不能在加壓注射過程中移動肢體或無意識的抖動[11]。穿刺前充分評估患者的配合能力，勸說患者脫去過緊的內(nèi)衣?lián)Q上科室準(zhǔn)備的衣物，同時注意保暖；雙上肢上舉時，放置頭側(cè)的體位枕上，盡可能增加患者的舒適度；患者的穿刺肢體側(cè)盡量伸直，對側(cè)手臂托住穿刺肢體肘關(guān)節(jié)處，避免血管彎曲形成阻力，協(xié)助患者做好掃描中的配合。

(2)根據(jù)檢查要求選擇合適的靜脈套管針型號，成功穿刺后使敷帖牢固固定，連接高壓注射器裝置。在低速率進行預(yù)注時要仔細觀察穿刺點附近有無輕微腫脹，確認患者局部無脹痛癥狀后可在穿刺點上方平整貼用血管外滲探測附件，接高壓注射器上的電極連接器并將探測器固定在肢體上，控制面板顯示探測器連接狀態(tài)正常為：In Range。根據(jù)患者不同情況及檢查要求在控制面板上設(shè)置相應(yīng)的劑量、速率等參數(shù)。提高對比劑的速率會增加圖像的對比度，保證圖像顯示清晰。但對于糖尿病、腫瘤及長期的化療等易引起對比劑滲漏的高危人群設(shè)置速率時以不影響圖像質(zhì)量為前提，通常選用注射低速率(2～2.5 ml/s)[12]。

(3)探測器固定在肢體上時須松緊適宜，在留置針上方固定過緊會使高壓注入造影劑時不暢有阻力，使注射系統(tǒng)誤報警自動轉(zhuǎn)換到停止?fàn)顟B(tài)[13]。

(4)不應(yīng)因穿刺和預(yù)注順利而忽略血管外滲探測技術(shù)的應(yīng)用。有些患者在預(yù)注時無異常，且回血狀況良好，使醫(yī)務(wù)人員會因工作繁多而忽略血管外滲探測技術(shù)的應(yīng)用。同時，由于對比劑的快速注入使血管通透性增加、彈性的耐受力減弱而導(dǎo)致對比劑的滲漏。尤其在高流率≥5 ml/s增強掃描中血管外滲探測技術(shù)的應(yīng)用，有效減少了造影劑滲漏的發(fā)生[14]。

(5)在注射造影劑時醫(yī)護人員必須嚴密觀察患者的反應(yīng)及控制面板上的壓力數(shù)值，對不同流率形成的壓力做到心中有數(shù)，保持環(huán)境安靜，及時聽清語音提示內(nèi)容，一旦異常立即停止注藥以防滲漏的發(fā)生[15]。

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