實(shí)施精細(xì)化 提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量

彭月霞

四川省羅江縣人民醫(yī)院信息科，四川羅江618500

隨著國(guó)家衛(wèi)生體制改革的不斷深入和人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)院管理提出了更高更細(xì)的要求。為了滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，筆者所在醫(yī)院在今年提出了精細(xì)化管理要求，醫(yī)院各項(xiàng)工作將向全面、規(guī)范、縱深、精細(xì)化管理推進(jìn)，各項(xiàng)工作指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化、量化、分解落實(shí)。使醫(yī)院管理效率提高，達(dá)到科學(xué)化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化。病案管理作為醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，提高病案管理質(zhì)量具有十分重要的意義。

1 精細(xì)化管理的概念方法

精細(xì)化管理是通過(guò)規(guī)則的系統(tǒng)化、運(yùn)用程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化和信息化的手段，使組織管理各單元精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運(yùn)行的一種管理理念和管理技術(shù)[1]。其基本方法，即細(xì)化、量化、流程化、標(biāo)準(zhǔn)化：細(xì)化，就是把管理工作做細(xì)的方法；量化，就是把管理工作定量化、數(shù)據(jù)化；流程化，就是高效管理需要建立流程和改進(jìn)流程；標(biāo)準(zhǔn)化，就是有標(biāo)準(zhǔn)才能執(zhí)行到位[2]。

2 實(shí)施精細(xì)化病案管理的重要意義

病案不僅是醫(yī)療護(hù)理文書(shū)的匯總，患者病情的客觀真實(shí)的原始資料。而且是醫(yī)院最為重要的醫(yī)療文書(shū)，它承載著醫(yī)院的發(fā)展史，記錄了臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的全過(guò)程，是醫(yī)學(xué)發(fā)展最詳細(xì)的歷史資料[3]。隨著國(guó)家衛(wèi)生體制改革的不斷深入和人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，病案的應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。病案除了應(yīng)用于傳統(tǒng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)外，還涉及到保險(xiǎn)理陪、公檢法、疾病傷殘鑒定及醫(yī)療事故處理提供法律依據(jù)的第一手資料。特別是國(guó)務(wù)院令（第351號(hào)）——《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)病案管理工作提出了更高的要求。目前在病案的廣泛利用過(guò)程中，也暴露出病案管理工作存在一些問(wèn)題，病案作為醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的重要組成部分，提高病案管理質(zhì)量已是形勢(shì)所迫，刻不容緩。

3 實(shí)施精細(xì)化病案管理的重點(diǎn)

3.1 病案制度落實(shí)精細(xì)化

筆者所在醫(yī)院建立了完善的病案工作制度，用制度約束人。包括病案管理常規(guī)、病案管理制度、傳遞的安全制度、病案查閱借閱制度、病案復(fù)印封存制度、病案歸檔制度及病案管理的崗位責(zé)任制度，并狠抓制度落實(shí)。如病案歸檔制度精細(xì)化管理，除強(qiáng)調(diào)病案的3日歸檔，病案室對(duì)歸檔病案的完整性把關(guān)，檢查有無(wú)缺頁(yè)，病案首頁(yè)有無(wú)缺項(xiàng)、各級(jí)醫(yī)師有無(wú)漏簽字、醫(yī)囑執(zhí)行有無(wú)漏簽字等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，及時(shí)糾正，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的糾錯(cuò)、改錯(cuò)，現(xiàn)在的缺項(xiàng)等問(wèn)題基本杜絕了。

3.2 病案管理內(nèi)涵質(zhì)量精細(xì)化

實(shí)行病案三級(jí)質(zhì)量控制，一級(jí)質(zhì)控：由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成，一級(jí)質(zhì)控在科室內(nèi)完成，要求質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士嚴(yán)格遵守病案質(zhì)控規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，消除病案缺陷，出科前科主任對(duì)每份出院病歷親自質(zhì)控簽名，科主任是病案質(zhì)量的第一責(zé)任人。二級(jí)質(zhì)控：由醫(yī)院選派2名經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)真負(fù)責(zé)的老專(zhuān)家根據(jù)《四川省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)每份病案按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)審核、評(píng)審、打分。實(shí)行百分制計(jì)分，90分以上為甲級(jí)病歷、75～89分為乙級(jí)病歷、75分以下丙級(jí)病歷，每月對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病歷按考核制度扣分，落實(shí)獎(jiǎng)懲分明。丙級(jí)病歷除扣獎(jiǎng)金外并給予通報(bào)處理。三級(jí)質(zhì)控由病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，制定了《病歷質(zhì)量管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)及診治規(guī)范的獎(jiǎng)懲制度》。定期到臨床抽查病案質(zhì)量，督促臨床醫(yī)生及時(shí)、完整、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確的完成病歷書(shū)寫(xiě)，特別是疑難病例、手術(shù)病歷、搶救病歷、死亡病歷重點(diǎn)抽查。

3.3 病案管理流程精細(xì)化

建立規(guī)范的病案流程，病案流程的全過(guò)程實(shí)行人員每月循環(huán)分工輪轉(zhuǎn)的形式，并建立責(zé)任到人，充分實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。從進(jìn)行病案的回收、整理、裝訂、歸檔、國(guó)際疾病編碼及手術(shù)分類(lèi)編碼工作、首頁(yè)及時(shí)錄入計(jì)算機(jī)、每個(gè)流程都由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并且責(zé)任人要對(duì)自己的流程加蓋個(gè)人印章，每天每人對(duì)負(fù)責(zé)的工作進(jìn)行自查，對(duì)最終錄入計(jì)算機(jī)的病案與病房日?qǐng)?bào)進(jìn)行校核。同時(shí)成立專(zhuān)門(mén)的質(zhì)控小組，對(duì)病案流程進(jìn)行環(huán)節(jié)隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題共同商討，提高認(rèn)識(shí)，共同進(jìn)步。質(zhì)控小組同時(shí)運(yùn)用現(xiàn)代化管理手段，利用醫(yī)院信息化平臺(tái)，將病案系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，并與計(jì)算機(jī)中心共同研發(fā)“病案邏輯審查”系統(tǒng)，降低因錄入和手工操作引起的差錯(cuò)。做到每份病案每道流程都明確細(xì)化，責(zé)任到人，打破管理中的大鍋飯局面，無(wú)論工作完成好壞都有依有據(jù)，充分體現(xiàn)精細(xì)化、公平化、科學(xué)化，實(shí)現(xiàn)從粗曠式管理向精細(xì)化管理模式的轉(zhuǎn)變[4]。

3.4 病案管理環(huán)節(jié)精細(xì)化

病案管理的整個(gè)流程是由各個(gè)環(huán)節(jié)組合在一起的，各個(gè)環(huán)節(jié)間的精細(xì)化管理也尤為重要。比如：病歷首頁(yè)錄入過(guò)程常見(jiàn)的錯(cuò)誤：患者聯(lián)系電話錄入錯(cuò)誤，隨訪時(shí)無(wú)法聯(lián)系到患者；患者的疾病編碼及手術(shù)編碼錄入錯(cuò)誤，在醫(yī)生科研時(shí)就不能檢索到應(yīng)檢索到的病例，甚至有些病例資料屬于罕見(jiàn)的疾病資料，對(duì)于醫(yī)、教、科研具有非常重要意義。還有病房日?qǐng)?bào)表每日留院人數(shù)，直接影響病床使用率指標(biāo)，臨床科室往往錯(cuò)填，針對(duì)這種現(xiàn)象，筆者所在醫(yī)院采取精細(xì)化環(huán)節(jié)管理措施，每日收集各科室交班本，將各科室日?qǐng)?bào)表每天人數(shù)與交班本每天人數(shù)一一核對(duì)，這種精細(xì)化方法須然麻煩，但避免了病床使用率虛增現(xiàn)象，真實(shí)反映醫(yī)院病床使用情況。筆者在復(fù)印病案工作中發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司和患者在同一時(shí)間段復(fù)印病案，患者等候較長(zhǎng)時(shí)間，抱怨重重現(xiàn)象。如何讓患者能夠在更短的時(shí)間內(nèi)完成病歷復(fù)印，這就需要多思考如何在環(huán)節(jié)上做得更細(xì)。筆者所在醫(yī)院采取“錯(cuò)峰措施”：即在保險(xiǎn)公司來(lái)院前電話預(yù)約所要復(fù)印的病案信息，先復(fù)印患者的病案，再?gòu)?fù)印保險(xiǎn)公司所需復(fù)印的病案資料并電話告之，這樣既方便了保險(xiǎn)公司，又解決了患者長(zhǎng)時(shí)間等候問(wèn)題。其實(shí)，工作中的精細(xì)化管理還有許許多多需要思考和行動(dòng)的。

3.5 病案管理安全精細(xì)化

病案的安全性是病案管理的基礎(chǔ)工作，管理不當(dāng)而發(fā)生遺失或損壞，將對(duì)醫(yī)、教、研、醫(yī)患糾紛舉證、司法案件、醫(yī)保付費(fèi)等無(wú)法提供依據(jù)，造成嚴(yán)重后果，甚至承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。應(yīng)用精細(xì)化管理可以有效提高病案的安全性[5]。以借閱病案為例，許多醫(yī)生因工作繁忙，借閱后忘記歸還，久而久之找不到病案放在哪里了。筆者所在科室針對(duì)此現(xiàn)象建立病案借閱超時(shí)警示系統(tǒng)，凡借閱未按時(shí)歸還的病案，在電腦中用紅色顯示。每天檢索后主動(dòng)催還，這只是一個(gè)案例。還有病案庫(kù)的精細(xì)化管理也非常重要，病案庫(kù)不但要具備防盜、防潮、防蟲(chóng)、防霉、防塵、消防措施外，每天下班前還應(yīng)檢查水、電、門(mén)、窗。定期主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)院后勤保衛(wèi)科對(duì)消防器材和電路進(jìn)行檢修。病案的價(jià)值無(wú)法衡量，病案的安全精細(xì)化管理很有必要。

本文將運(yùn)用精細(xì)化管理方法，提出精細(xì)化管理的工作理念，認(rèn)真對(duì)待日常工作中大量經(jīng)手的每一份病案。逐步完善醫(yī)院病案管理的制度化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，并加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全面提升病案管理人員工作效率和工作質(zhì)量。使病案更好地服務(wù)于臨床，服務(wù)于社會(huì)。

[1] 楊磊，郝自立，葛長(zhǎng)青，等.精細(xì)化管理在醫(yī)院管理中的實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（6）：114-115.

[2] 李國(guó)棟，宋濤，張俊梅.精細(xì)化管理在病案管理當(dāng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2011，12（10）：11-12.

[3] 王秩歐.精細(xì)化管理在病案管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（11）：253-254.

[4] 唐渝.病案質(zhì)量管理中存在問(wèn)題及解決措施的探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（34）：114-115.

[5] 鄒小顏.醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變對(duì)病案管理的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（2）：122-124.