原發(fā)性甲狀腺功能減退癥46例誤診分析

馮之靜

河南省安陽市中醫(yī)院，河南安陽 455000

由于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥累及的組織和器官較多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，極易引起誤診而導(dǎo)致誤治[1]。筆者回顧所在科室收治的46例原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖和影像學(xué)檢查資料，分析誤診原因，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為筆者所在科室2011年2月～2012年2月期間收治的甲狀腺功能減退癥患者，經(jīng)甲狀腺功能全項(xiàng)或檢查T3、T4、TSH確診，符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究共46例原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者，其中女29例，男17例；年齡57～82歲，平均（65.5±3.4）歲；誤診時(shí)間0.5～30.0年，平均（3.6±0.7）年；表現(xiàn)為倦怠乏力者17例，水腫者14例，精神萎靡不振者7例，心悸者4例，胃腸不適者3例，肌無力伴肌痛者1例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

46例患者均行實(shí)驗(yàn)室檢查，其中39例患者血脂高于正常值，23例有不同程度的貧血，16例腎功能異常，10例蛋白尿，6例血糖明顯升高；42例心肌缺血，31例心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯12例，低電壓9例；X線胸片顯示心影擴(kuò)大13例。甲狀腺功能檢查顯示TSH升高46例，T3、T4均降低41例，3例僅表現(xiàn)為T3降低，2例僅表現(xiàn)為T4降低。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

本研究46例原發(fā)性甲狀腺功能減退癥中，15例（32.61%）誤診為慢性腎炎或腎病綜合征，11例（23.91%）誤診為血液系統(tǒng)疾病，8例（17.39%）誤診為肥胖癥，7例（15.22%）誤診為冠心病和原發(fā)性心肌病，4例（8.70%）誤診為慢性胃炎，1例（2.17%）誤診為老年性癡呆。

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸

經(jīng)甲狀腺功能全項(xiàng)或檢查T3、T4、TSH確診后，立即給予左旋甲狀腺素片（德國默克公司，H20100523）50 μg/次，1次/d，視病情需要每兩周增加25～50 μg/d，待癥狀和甲狀腺功能恢復(fù)正常后減量至維持量。經(jīng)對癥治療1～3個(gè)月后，所有患者的臨床癥狀全部消失，T3、T4、TSH檢查均恢復(fù)正常，積極給予出院指導(dǎo)。

3 討論

在臨床中，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥常常容易被誤診為以下幾種疾病。

3.1 誤診為慢性腎炎或腎病綜合征

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥增厚了患者的腎臟基底膜，增加了腎毛細(xì)血管的通透性，減低了GFR和腎小管的分泌能力，導(dǎo)致輕度腎功能異常，表現(xiàn)為水腫、尿少、貧血等癥狀，極易與慢性腎炎或腎病綜合征混淆。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)詢問發(fā)病史，了解水腫發(fā)展速度，仔細(xì)觀察皮膚狀況和說話聲音的改變，配合甲狀腺功能檢查，鑒別診斷并不難。

3.2 誤診為血液系統(tǒng)疾病

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者的代謝功能明顯降低，抑制了骨髓的正常造血功能，引起血紅細(xì)胞和紅細(xì)胞生成素減少，表現(xiàn)為貧血等癥狀。月經(jīng)量過多的女性患者多因B12或葉酸缺乏亦加重了貧血[3]。以上表現(xiàn)極易被誤診為缺鐵性貧血、惡性貧血等血液系統(tǒng)疾病。因此，對不明原因的貧血在常規(guī)血液系統(tǒng)檢查的基礎(chǔ)上，還應(yīng)結(jié)合全身情況進(jìn)一步確診。

3.3 誤診為肥胖癥

甲狀腺激素能夠促使體內(nèi)膽固醇分解和合成，當(dāng)患者甲狀腺水平較低時(shí)，機(jī)體內(nèi)膽固醇的分解速度低于合成速度，加上黏液性水腫及患者活動(dòng)量減少，進(jìn)而引起體內(nèi)血清膽固醇升高，表現(xiàn)為腹部肥胖為主的肥胖癥。如果能夠仔細(xì)詢問其飲食和肢體冷熱狀況，配合相關(guān)的內(nèi)分泌檢查，可鑒別該病。

3.4 誤診為冠心病和原發(fā)性心肌病

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者因心肌間質(zhì)黏液性水腫導(dǎo)致心臟擴(kuò)張或增大，減弱了心肌收縮力，使心排量下降，脂肪代謝紊亂加速了動(dòng)脈硬化，并促使心臟病變進(jìn)一步加重，心電圖表現(xiàn)為缺血性改變，極易被誤診為冠心病和原發(fā)性心肌病[4]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)全面觀察和分析病情，切勿因高度重視心臟異常而缺乏對全身狀況進(jìn)行綜合分析。

3.5 誤診為其他疾病

超過半數(shù)的甲狀腺功能減退癥患者常有胃酸缺乏或無胃酸體征被誤診為慢性胃炎，若患者出現(xiàn)食欲不振、腹脹、厭食、甚至便秘癥狀應(yīng)考慮甲狀腺功能減退癥。甲狀腺功能減退患者血液中胡蘿卜素濃度會急劇增高，表現(xiàn)為皮膚黃染、肝細(xì)胞間粘蛋白沉淀、肝功能損害以及腹水等癥狀而被誤診慢性肝臟疾病。甲狀腺激素具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，當(dāng)患者甲狀腺功能減退時(shí)，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、抑郁等癥狀時(shí)極易被誤診為老年性癡呆。

綜上所述，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥本身是一種多發(fā)生于中老年人的甲狀腺自身免疫疾病，由于累及系統(tǒng)較多、臨床表現(xiàn)癥狀和體征復(fù)雜，在臨床診斷過程中極易被誤診誤治。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)明確原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的表現(xiàn)特點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合T3、T4及高敏TSH檢查，從而降低誤診率和誤治率，使患者得到及時(shí)正確的治療。

[1] 閆朝麗，李珍珍，皇甫建.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥誤診52例原因分析[J].疑難病雜志，2007，6（3）：181-182.

[2] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1159-1166.

[3] 白耀.甲狀腺病學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：287-295.

[4] 趙清.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥18例誤診分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（20）：3184-3185.