床邊經鼻氣管插管機械通氣的護理

宋凱飛

南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院呼吸科，江蘇常州 213000

建立人工氣道及機械通氣是搶救經保守治療無效呼吸衰竭患者時的重要治療措施[1-2]。纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管具有操作簡單、全程直視、安全、成功率高、可重復、保留時間長、易固定、易耐受、易口腔護理、清醒患者可以進食等優(yōu)點。本資料總結了筆者所在科室2012年1～5月對10例呼吸衰竭患者在纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管機械通氣的護理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2012年1～5月10例呼吸衰竭患者，其中男6例，女4例；年齡46～87歲，平均（69.0±3.6）歲。其中重癥肺炎5例，慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）急性發(fā)作2例，間質性肺炎1例，支氣管擴張1例，肺癌大咯血1例。全部患者均合并呼吸衰竭需要建立人工氣道并行機械通氣。

1.2 方法

所有患者均為床邊操作，均在心電監(jiān)護儀監(jiān)測下進行。由醫(yī)生操作，護士配合，按纖維支氣管鏡常規(guī)操作方法，由一側鼻腔插入，當纖維支氣管鏡前端到達氣管隆突上約3 cm處，打開吸引器，清除氣管內分泌物。將氣管導管沿纖維支氣管鏡插入氣管內，退出纖支鏡，插管深度為導管尖端至鼻尖的距離，成年人為（27±2）cm。證實導管無偏移后氣囊充氣，檢查兩肺呼吸音是否對稱，行機械通氣，固定導管。

2 結果

本研究中10例全部一次插管成功，插管時間為30 s～3 min，其中除1例肺癌大咯血患者出現心跳驟停外，其余均未出現嚴重并發(fā)癥。接機械通氣后，患者心率、呼吸、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓等均有改善。

3 護理

3.1 充分的術前準備是插管成功的前提

3.1.1 患者資料 為提高插管安全性，評估患者病史、診斷、近期影像學資料，了解心肺、凝血及肝腎功能是否異常。

3.1.2 心理護理 插管前安排專門醫(yī)護人員守護，根據患者的經歷、文化素質，采取不同的交談方式。過度的緊張和恐懼會引起氣管痙攣而造成插管困難，護士應向患者講解插管過程中可能出現的不適。如局麻藥難聞的氣味、局部的麻木阻塞感，咳嗽等，囑患者出現惡心、嗆咳等不適時，不要晃動頭部，控制住咳嗽。對于過分緊張、煩躁不安的患者，可靜脈推注安定2.5～5.0 mg，時間一般在插管前即刻進行，給藥過早會抑制呼吸。

3.1.3 物品藥物準備 Olympus 1臺，光源1臺。正確安裝各部件，測試冷光源亮度是否適宜，如光線變暗，應更換電池。仔細檢查纖維支氣管鏡視圖是否清晰，彎曲調節(jié)鈕是否靈活，吸引裝置是否通暢。選用組織相容性好、有低壓氣囊氣管導管。按照患者身材及鼻孔大小選擇合適的導管，導管過粗難以通過鼻腔，通過聲門時容易受阻且可損傷聲帶，導管過細纖維支氣管鏡難以通過易損傷纖維支氣管鏡，且易被分泌物堵塞，導管內徑以超過纖維支氣管鏡外徑2 mm宜，一般選7.0～7.5 mm。在無菌操作下檢查導管的外端有無破損，向氣囊內注氣，放在無菌注射用水的治療碗內，檢查其彈性及有無漏氣，抽盡氣囊內氣體，以無菌石蠟油潤滑導管前端22 cm部，以減少導管與氣道的摩擦，放入無菌盤內備用。連接氧氣裝置，連接吸引裝置，保證吸引壓力正常。準備吸痰治療盤。連接檢查簡易呼吸器，使儲氧袋儲氧。開啟呼吸機，保證管道連接正確及嚴密，濕化器中加入滅菌注射用水，調節(jié)適模式及參數，接模擬肺備用。打開心電監(jiān)護儀及除顫儀。其他用物：無菌手套、無菌石蠟油、棉簽、無菌紗布、酒精紗布，注射器、剪刀、扁紗帶、3M真絲膠布、聽診器、康惠爾透明貼、約束帶、痰液收集器等。備好藥物：利多卡因、呋麻滴鼻液、腎上腺素、阿托品、立止血，鎮(zhèn)靜藥如安定，異丙酚等。

3.1.4 患者準備 觀察患者鼻腔，有無分泌物、出血，黏膜是否完整，鼻中隔是否彎曲，有無鼻息肉，清洗鼻腔，予單腔鼻導管持續(xù)吸氧；取出活動假牙，將口鼻腔及氣道分泌物吸凈。連接心電監(jiān)護儀，紀錄生命體征。保持靜脈通路的通暢。撤除床頭靠板，拉起護欄，放平床體，根據醫(yī)生要求調節(jié)床體高度。放置體位，患者取仰臥位，肩部略墊高，頭部擺正略向后仰，鼻孔向上[3]。盡量靠近床頭，便于操作，用紗布遮住雙眼，引導患者平靜呼吸，全身放松，給予保暖措施。將康惠爾透明貼貼予患者耳廓、鼻部、臉部皮膚，預防插管后固定帶壓迫后壓瘡。

3.2 醫(yī)護術中默契配合是插管成功的關鍵

護士應熟悉操作步驟，對術中醫(yī)生的進一部處理有充分的預見性，有一定的應急能力。神志清醒者，給予利多卡因噴霧及呋麻滴鼻液麻醉鼻腔，神志不清者無需麻醉。護士接上冷光源插孔并打開冷光源，酌情調節(jié)亮度，連接纖維支氣管鏡與吸引器，遞給操作醫(yī)生。醫(yī)生試吸吸引器，確定負壓正常后，用無菌石蠟油潤滑纖維支氣管鏡前端，再將氣管套管套于纖維支氣管鏡外，露出纖維支氣管鏡前端，從麻醉好的一側鼻孔輕柔地插入。在纖維支氣管鏡剛插入時，由于呼吸道變窄，患者會有窒息感，囑其張口呼吸，操作中隨時安慰患者，詢問耐受情況，通過一些親切的動作，如握住其雙手，分散注意力，使其配合檢查，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。部分咽喉反應敏感者，可通過纖維支氣管鏡活檢孔滴入25%利多卡因1～2 mL于聲門上方，使聲門充分麻醉，避免喉痙攣。進入聲門到氣管后，護士快速地將導管沿纖維支氣管鏡推入氣管，外露3～4 cm，深度為距隆突約3 cm處。插入過淺，導管易退出堵塞聲門使通氣量下降，需再次插管，過深則刺激隆突或進入支氣管不能有效通氣。待醫(yī)生確定深度，用手固定住導管，吸凈導管內痰液，退出纖維支氣管鏡，注入7～10 mL氣體進入氣囊，行簡易呼吸器通氣，觀察兩側胸部活動幅度，聽診兩肺呼吸音，確定導管位置無誤后行機械通氣。完畢后，標記插管外露部位，防止導管上下移動，用膠布、紗帶固定導管，貼上管道標簽。護士全程配合醫(yī)生的操作，及時、迅速、準確傳遞所需物品，清理分泌物，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、意識，有無紫紺，心率、心律、血壓、面色、麻醉及指端氧飽和度的變化，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。氣管內治療操作過程中嚴密觀察SaO2，若低于80%即暫停操作，停止吸引，并予給氧，待SaO2升至90%以上再次操作[4-5]，如患者情況允許，可在兩側主支氣管取痰液標本，做細菌培養(yǎng)，并支氣管肺泡灌洗，清除痰液[4，6-7]。

3.3 細致的術后護理是有效治療的后盾

3.3.1 終末處理 用酒精紗布擦拭纖維支氣管鏡前端，去除可見痰液及分泌物后，送內窺鏡室做清洗消毒。送消毒后應及時拿回備用。整理其他用物。

3.3.2 監(jiān)測記錄 及時、準確完成護理記錄，密切觀察生命體征、意識、瞳孔，痰量及顏色、性狀和黏稠度，呼吸頻率、節(jié)律及深度，血氧飽和度。保持呼吸道通暢，有無活動性出血，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，電解質等，有異常及時匯報醫(yī)生。

3.3.3 人工氣道的護理 插管后檢查并記錄氣管插管的深度，固定牢固，做好每班交接。使用床檔，必要時約束患者雙手，避免因不能耐受而將插管拔除。保持病房內適宜的溫濕度。加強消毒隔離，避免交叉感染。加強人工氣道濕化，適時吸痰，保持人工氣道通暢，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察痰液的顏色、性質、量、并及時送檢痰標本。做好氣囊管理，理想的氣囊壓力為2.26～2.66 kPa。采用最小封閉壓力，以注入氣體剛好能封閉氣道，聽不到漏氣后再注氣0.5 mL為宜。予半臥位以減少返流。備好簡易呼吸器及氣管插管所需的各種用物。如患者意識清，應解釋使用呼吸機的目的及安全性，以取得患者的配合。觀察呼吸機運轉及人機配合情況，及時發(fā)現報警并處理。及早發(fā)現機械通氣并發(fā)癥（導管阻塞、脫管、氣管損傷、肺內感染、肺不張、通氣不足與通氣過度、肺氣壓傷、上消化道出血）。預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。做好呼吸機日常維護工作。

3.3.4 基礎護理 做好基礎護理，加強翻身拍背、口腔護理每6小時1次、留置尿管、胃管護理等。對于使用約束帶患者，注意加用襯墊，松緊度適宜，定時放松。觀察鼻腔及臉部固定帶受壓部位的皮膚情況，調節(jié)適宜的松緊度，防止皮膚壓瘡發(fā)生。加強肢體鍛煉，昏迷患者進行被動功能鍛煉，促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，預防靜脈血栓。

3.3.5 心理護理 加強心理溝通，插管后患者無法說話，因插管刺激造成不適而煩躁不安，護士應多安慰關心患者，了解患者所需，也可使用紙筆或事先寫好的便條進行護患溝通，取得患者的理解與合作，預防意外拔管。

總之，在醫(yī)護的良好配合前提下，纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管的成功率高、時間短、損傷小、并發(fā)癥少，是值得臨床推廣應用的一項技術。

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