腦卒中患者下肢深靜脈血栓的預防及護理

廖慧秀 鄒 海 吳志忠

1.江西省新余市人民醫(yī)院，江西新余 338000；2.溫州醫(yī)學院，浙江溫州 325000

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是由于靜脈血流緩慢，靜脈內(nèi)皮細胞損傷和靜脈血液處于高凝狀態(tài)等因素形成。臨床上主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張并可導致肺栓塞，引起血栓后綜合征，影響患者的生活質量甚至威脅患者生命[1]。腦卒中患者由于其自身的特殊性很容易發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT）[2]，本研究將對醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科在預防下肢深靜脈血栓形成及其護理中的方法進行闡述。

1 分析腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成的機制

1.1 靜脈血流速度緩慢

由于患者長期臥床， 肢體活動較少，血液循環(huán)緩慢，尤其是下肢深靜脈回流緩慢。另外由于腦卒中患者疼痛的刺激，導致長時間不變換體位，形成下肢深靜脈血栓。有資料顯示，臥床2周下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率明顯高于臥床3 d的患者[3]。此外筆者所在醫(yī)院由于腦卒中導致的昏迷及肢體癱瘓患者占整個住院人數(shù)的90%以上，他們?nèi)狈χ鲃踊虮粍拥倪\動來活動肢體也可造成血流速度緩慢，引起下肢深靜脈血栓。

1.2 靜脈內(nèi)皮細胞的損傷

靜脈輸液方面的發(fā)展，如深靜脈穿刺、輸液針的長期留置技術，有利有弊。一方面減少了患者的痛苦，另一方面，新技術在一定程度上也破壞靜脈血管的內(nèi)皮細胞，造成了血管內(nèi)膜的損傷，可引起多種具有生物活性的物質釋放，啟動凝血系統(tǒng)，導致血小板凝集、黏附，形成血栓[4]。由于腦卒中的患者需要長期輸液，也使得靜脈內(nèi)皮細胞的損傷的發(fā)生幾率大大增加。

1.3 血液處于高凝狀態(tài)

由于腦卒中患者本身的基礎病的存在如高血脂、高血糖等，又由于患者在護理及康復過程中的諸多因素，使機體大量失水，血液常會處于濃縮狀態(tài)，也會加大DVT的發(fā)生機率。

2 對腦卒中患者下肢深靜脈血栓的預防措施

2.1 選擇適宜的抗凝血劑藥物

關于下肢深靜脈血栓的預防抗凝類藥物首選是肝素。肝素能加速凝血酶的失活，抑制血小板的粘附聚集，刺激血管內(nèi)皮細胞釋放抗凝物質和纖溶物質，具有良好的抗凝血作用。在與依諾肝素的比較中，每日3次皮下肝素注射與標準劑量依諾肝素在預防下肢深靜脈血栓有一樣的效果，且沒有增加并發(fā)癥，卻對藥品成本節(jié)約有著重要的作用[5]。此外，還有一些新興的抗凝血藥物。地西盧定是一種重組水蛭素衍生物，它能直接抑制游離的及纖維蛋白束縛的凝血酶[6]。現(xiàn)在研究還發(fā)現(xiàn)其他類抗凝血劑藥物和抗血小板藥對DVT的預防也有作用，如：雙香豆素、法華令、阿司匹林、潘生丁[7]。筆者所在科室對腦卒中患者預防DVT的發(fā)生常使用小劑量的低分子肝素，發(fā)現(xiàn)其效果十分明顯。

2.2 運用彈性壓縮長筒襪預防DVT

住院患者的住院環(huán)境對預防DVT而言非常重要。已經(jīng)證明，彈性壓縮長筒襪對預防DVT起重要作用，是治療血栓栓塞患者的有效方法中風險最低的一種。其主要作用機制是利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈發(fā)生擴張，保護靜脈內(nèi)膜不被損傷[8]。因該襪對足各個方向的彈力不同，便產(chǎn)生由下到上的壓力，適當?shù)貕浩褥o脈，起到促使靜脈血液回流和維持最低靜脈壓的作用，可有效地防止下肢深靜脈血栓的形成。彈性壓縮長筒襪可分為過膝壓縮長筒襪和過大腿壓縮長筒襪[9]，兩者均有對DVT很好的預防效果。

2.3 新興預防措施

（1）電刺激是一種能有效地激活小腿肌肉泵的方法。增強腿彎部的血流速度和血流量是預防下肢深靜脈學栓（DVT）的關鍵點[10]。但仍需要更近一步的研究。（2）下腔靜脈濾網(wǎng)在預防DVT中的運用已經(jīng)取得了比較滿意的療效。有報道稱濾網(wǎng)的使用可使因下肢深靜脈血栓脫落造成肺動脈栓塞的發(fā)生率由60.0%～70.0%下降至5.6%～0.9%。

3 預防下肢深靜脈血栓發(fā)生的護理

3.1 心理狀態(tài)護理

腦卒中患者的心理護理對預防DVT的發(fā)生有著重大的影響。倘若患者因為病情存在著心理抑郁，心情煩燥等不良心理因素，便能致病或使病情加重。積極樂觀的心態(tài)對患者的康復有極大的促進作用。因此，責任護士應根據(jù)每個患者實際的心理狀態(tài)，進行心理疏導，給予真誠的鼓勵和安慰，減輕心理壓力，使患者積極參與護理活動。在腦卒中的穩(wěn)定期，幫助患者建立主動進行早期肢體功能鍛煉的信心。

3.2 飲食護理

囑患者家屬給予患者高蛋白、高纖維素的飲食，以清淡飲食為主，忌高糖高脂。攝入足量水分，避免便秘、用力咳嗽等現(xiàn)象發(fā)生以免增加腹壓，影響下肢深靜脈回流。尼古丁刺激會引起靜脈收縮及血液黏稠度增高，因此強制患者戒煙是很有必要的。

3.3 體位護理

可以給腦卒中患者的雙下肢抬高約30°，并注意保暖避免冷刺激，保持靜脈回流通暢?？祻推跁r囑患者臥床休息2周，抬高患肢，一般高于心臟平面20～30 cm，保持膝關節(jié)15°屈曲，并且保持髂骨靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，注意不要在膝下墊枕，以利小腿靜脈回流[11]。此外要注意勤翻身，從而預防下肢深靜脈血栓形成。

3.4 進行出院指導

做好健康宣教工作，指導患者進行康復鍛煉。鼓勵患者適量運動，避免劇烈運動。避免靜止站立或久坐，配合使用彈性壓縮長筒襪，保護下肢靜脈[12]；告知患者遵照預先印發(fā)有明確指示的醫(yī)囑院外用藥[13]，教會患者自我觀察自身情況，并且定期復診進行血液等各方面檢查。

下肢深靜脈血栓的形成有諸多因素，是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，如不能做到早預防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，極有可能導致患者下肢功能部分或完全喪失致殘，嚴重者并可發(fā)生致命的肺栓塞。因此，預防DVT與對DVT患者的良好護理具有重要的意義。醫(yī)護人員在對患者進行具體到位的護理的同時，應使患者及其家屬充分認識到預防DVT的重要性，掌握基本的護理方法，主動參與DVT的預防護理。適時的隨訪對降低DVT的發(fā)生率有著重要的意義。

目前，我國對DVT的認識更深入，重視程度越來越高，但仍需進一步研究與臨床實踐，形成下肢深靜脈血栓預防、治療和護理的規(guī)范體系，有效減少發(fā)病率，提高患者的生活質量，健康地生活。隨著醫(yī)務人員對DVT的深入認識以及采取正確規(guī)范的護理措施，筆者所在科室腦卒中患者發(fā)生DVT的幾率明顯下降。

[1] 彭志英.下肢骨折后預防深靜脈血栓形成的護理[J].護理研究，2010，17（20）：104-105.

[2] Turpie AG. Prophylaxis of venous thromboembolism in strokepatients[J].Semin Thromb Hemost，1997，23：155-157.

[3] 宿英英.神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥監(jiān)護與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：522-523.

[4] 劉婷婷，張華，王婷.神經(jīng)外科病人下肢深靜脈血栓形成原因及護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（4）：158-159.

[5] Arnold JD，Dart BW，Barker DE，et al.Gold Medal Forum Winner. Unfractionated heparin three times a day versus enoxaparin in the prevention of deep vein thrombosis in trauma patients[J].Am Surg，2010，76（6）：563-70.

[6] Graetz TJ，Tellor BR，Smith JR，et al.Desirudin： a review of the pharmacology and clinical application for the prevention of deep vein thrombosis[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2011，9（9）：1101-1109.

[7] Salomon O，Steinberg DM，Zucker M，et al.Seligsohn U.Patients with severe factor XI deficiency have a reduced incidence of deep-vein thrombosis[J]. Thromb Haemost，2011，105（2）：269-273.

[8] 陳嫣紅，陳偉蓮，劉偉瓊.骨科大手術下肢深靜脈血栓的預防及護理[J].當代醫(yī)學，2011，17（27）：4-6.

[9] Loomba RS，Arora RR，Chandrasekar S，et al.Thigh-length versus knee-length compression stockings for deep vein thrombosisprophylaxis in the inpatient setting[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2012，23（2）：168-171.

[10] Griffin M，Nicolaides AN，Bond D，et al.The efficacy of a new stimulation technology to increase venous flow and prevent venous stasis[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，40（6）：766-771.

[11] 張劼.外科手術后并發(fā)下肢深靜脈血栓的預防和護理[J].護理園地，2011，9（21）：104-105.

[12] 王曉君.下肢深靜脈血栓形成的預防及護理研究現(xiàn)代護理[J].中國醫(yī)療前沿，2009，26（7）：129.

[13] Lloyd NS，Douketis JD，Cheng J，et al.Barriers and potential solutions toward optimal prophylaxis against deep vein thrombosis for hospitalized medical patients：A survey of healthcare professionals[J].Journal of Hospital Medicine，2011 Oct 28.doi：10.1002/jhm.929.[Epub ahead of print]