基層醫(yī)院救治基底動(dòng)脈尖綜合征39例體會(huì)

李倉(cāng)霞 王軍文 肖 文

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 寶雞 721004

基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）是以基底動(dòng)脈頂端為中心的2 cm直徑范圍內(nèi)（即左右大腦后動(dòng)脈、左右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈主干頂端）由于栓塞或血栓形成導(dǎo)致中腦、丘腦、部分枕顳葉以及小腦上部的梗死，從而引起的一系列臨床綜合征。由于臨床發(fā)病突然、病情危重、預(yù)后較差，在基層醫(yī)院臨床救治中存在一定的困難，現(xiàn)就我院2002－01－2010－12收治的39例進(jìn)行總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男28例，女11例；年齡43～85歲，平均（65.2±4.78）歲，既往有高血壓史27例，心臟病19例（冠心病10例，風(fēng)濕性心臟病3例，心房纖顫6例），糖尿病15例，每日吸煙1包以上者10例，每日飲酒200 g以上者8例。

1.2 臨床表現(xiàn) 活動(dòng)中突然起病14例，安靜狀態(tài)下起病25例；以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀26例，以后循環(huán)癥狀，如頭暈、復(fù)視、惡心、嘔吐、構(gòu)音障礙等為首發(fā)癥狀11例，以行為異常為首發(fā)癥狀2例；伴消化道出血12例，肺部感染18例。

1.3 發(fā)病至入院時(shí)間 ＜6 h者8例，6～12 h 10例，12 h以上21例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖升高17例，膽固醇、甘油三酯升高21例，C－反應(yīng)蛋白增高19例，白細(xì)胞總數(shù)增高24例。

1.5 影像學(xué)檢查 患者均于發(fā)病48 h內(nèi)行CT或MRI檢查，顯示雙側(cè)丘腦、小腦、腦干、枕葉梗死13例，單側(cè)丘腦、小腦、腦干梗死16例，單或雙側(cè)顳葉梗死10例。

1.6 治療 發(fā)病6 h內(nèi)入院的8例（CT檢查均未出現(xiàn)病灶）患者給予尿激酶60萬(wàn)～80萬(wàn)U靜脈溶栓，24 h后復(fù)查頭顱CT均無(wú)出血，繼續(xù)脫水降顱壓、抗血小板聚集藥物、抗凝藥物、鈣離子拮抗劑等治療；發(fā)病6 h以上入院者均給予脫水降顱壓、抗血小板聚集藥物、抗凝藥物、鈣離子拮抗劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等，對(duì)有消化道出血者及時(shí)用胃黏膜保護(hù)劑及質(zhì)子泵抑制劑，并胃管內(nèi)注入云南白藥或冰鹽水＋腎上腺素，合并肺部感染者連續(xù)三次痰培養(yǎng)，在結(jié)果未出前經(jīng)驗(yàn)用藥，培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后根據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整抗生素治療。

2 結(jié)果

好轉(zhuǎn)18例，惡化12例，死亡9例。

3 討論

TOBS患者的癥狀體征復(fù)雜多變，大多以意識(shí)障礙為首要表現(xiàn)，可伴有運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、視覺(jué)障礙、行為異常、認(rèn)知障礙等，上述表現(xiàn)并非能在同一患者中全部體現(xiàn)，且由于多數(shù)患者存在意識(shí)障礙，體格檢查不能完全配合，有些體征不能被識(shí)別。因此，特別需要臨床醫(yī)生細(xì)心觀察，注意患者體征變化，及時(shí)判定是前循環(huán)或后循環(huán)系統(tǒng)病變。此外，對(duì)于較早入院且有溶栓指征者應(yīng)積極溶栓治療，在基層醫(yī)院無(wú)高場(chǎng)強(qiáng)MR不能確定半暗帶的情況下，主要依據(jù)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、出凝血時(shí)間及心、肝、腎功能情況，影像學(xué)無(wú)異常病灶時(shí)決定是否溶栓。因此，要求醫(yī)生全面評(píng)估溶栓的可行性和利弊，并要說(shuō)服家屬取得家屬知情同意后方可進(jìn)行溶栓，本文8例溶栓患者均取得較好的治療結(jié)果，未發(fā)生溶栓并發(fā)癥，提示臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，全面掌握溶栓的適應(yīng)證，合理治療，可取得較好效果。

由于腦干、小腦、枕葉梗死，導(dǎo)致腦干受壓、功能障礙，極易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、上消化道大出血，也是導(dǎo)致病情加重的原因之一，所以要及時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑，胃管內(nèi)注入云南白藥或冰鹽水＋腎上腺素，及時(shí)止血，抑制病情進(jìn)一步加重。

肺部感染的發(fā)生率極高［1］，一部分原因是由于意識(shí)障礙患者嘔吐，引起誤吸；另一方面是腦血管病發(fā)生后呼吸道排痰能力減弱，吞咽反射、咳嗽反射減弱，喉頭功能障礙，分泌物潴留，抑制呼吸道局部的免疫防御功能，極易發(fā)生墜積性肺炎。所以，呼吸道管理及翻身扣背、吸痰顯得非常重要，適時(shí)應(yīng)用抗生素、降溫也同樣重要。

在基層醫(yī)院無(wú)數(shù)字減影機(jī)，也沒(méi)有r－t PA，不能行腦血管造影及動(dòng)脈溶栓治療，所以基本治療和基礎(chǔ)護(hù)理是救治基底動(dòng)脈尖綜合征的關(guān)鍵。

［1］王金蘭，楊霄鵬 .基底動(dòng)脈尖綜合征18例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（4）：14－16.