動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血伴顱內(nèi)血腫15例分析

劉 馳 鄭自龍 劉 杰 周 琴

湖北大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 大冶 435100

在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病（SAH）例中70%～80%為動(dòng)脈瘤破裂所致［1］，其中部分動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病例伴發(fā)顱內(nèi)血腫，臨床癥狀較重，尤其伴有較大血腫者，預(yù)后不佳。這些病例急診容易被誤診為原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血或動(dòng)靜脈畸形（AV M）出血，甚至影響早期診斷和急救。臨床上應(yīng)盡早行DSA或CTA檢查，明確病因后及時(shí)外科手術(shù)治療?，F(xiàn)將我院診治的15例患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006－01－2011－03我院共收治伴顱內(nèi)血腫的動(dòng)脈瘤性SAH患者15例，男9例，女6例，年齡27～61歲，平均48.7歲；所有患者入院均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血伴顱內(nèi)血腫。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組15例均為急性發(fā)病，12例為活動(dòng)狀態(tài)下起病，表現(xiàn)為頭痛13例，嘔吐8例，意識(shí)障礙9例，其中一過(guò)性意識(shí)障礙3例，一側(cè)肢體偏癱5例，失語(yǔ)2例，精神癥狀2例，腦膜刺激征陽(yáng)性12例，抽搐2例 。

1.3 影像學(xué)檢查 本組15例均在發(fā)病6 h內(nèi)經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)為不同程度的SAH伴顱內(nèi)血腫，其中半球前間裂積血伴一側(cè)額葉血腫4例；外側(cè)裂積血伴一側(cè)顳葉血腫5例；外側(cè)裂積血伴一側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫4例，縱裂積血伴胼胝體血腫2例。15例在16 h內(nèi)用不同方法證實(shí)為腦動(dòng)脈瘤，其中9例經(jīng)DSA檢查證實(shí)為腦動(dòng)脈瘤，4例因病情相對(duì)較重，不適宜做DSA檢查，經(jīng)CTA證實(shí)為腦動(dòng)脈瘤，2例因嚴(yán)重腦疝，生命垂危而未行DSA檢查，神經(jīng)外科行急診開(kāi)顱探查術(shù)，術(shù)中探明為動(dòng)脈瘤破裂出血。其中大腦前交通動(dòng)脈瘤4例，大腦前動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈瘤7例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤2例。

1.4 治療及預(yù)后 2例患者因病情兇險(xiǎn)，腦疝形成，搶救無(wú)效死亡，其余13例患者經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)治療后出院。2例因顱內(nèi)血腫小，未遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，余11例均遺留有一定程度的神經(jīng)功能障礙。

2 討論

SAH占腦卒中的5%～10%，SAH的病因復(fù)雜，主要是顱內(nèi)囊狀動(dòng)脈瘤破裂，其他原因有動(dòng)靜脈畸形、腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、凝血機(jī)制障礙、鐮狀細(xì)胞病、腦瘤卒中等［2－3］。自發(fā)性SAH主要為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致。SAH合并顱內(nèi)血腫患者常在入院時(shí) Hunt－Hess分級(jí)較低且預(yù)后不佳［4］。SAH是嚴(yán)重的腦血管疾病，尤其伴顱內(nèi)血腫，比單純動(dòng)脈瘤破裂所致SAH有更高的病殘率和病死率［5－7］，要引起關(guān)注。

本組15例病例首診時(shí)均經(jīng)頭顱CT掃描顯示為SAH伴顱內(nèi)血腫，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，部分表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能障礙、意識(shí)障礙、失語(yǔ)等。15例分別經(jīng)DSA或CTA檢查和術(shù)中探明證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血，其中大腦前交通動(dòng)脈瘤4例，大腦前動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈瘤7例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤2例。本組病例多病情重，有意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者所占比例高，主要考慮與大腦半球腦實(shí)質(zhì)受損出現(xiàn)相應(yīng)腦功能障礙有關(guān)。伴顱內(nèi)血腫的動(dòng)脈瘤性SAH與AVM所致SAH不同，后者青年男性多見(jiàn)，發(fā)病高峰20～30歲，癲癇發(fā)作多見(jiàn)，再出血相對(duì)較少，間隔時(shí)間長(zhǎng)，CT多數(shù)可見(jiàn)不規(guī)則局灶性高－低或低－等混雜密度區(qū)，增強(qiáng)后見(jiàn)不規(guī)則密度升高區(qū)，伴有引流靜脈及供血?jiǎng)用}［8］。位于腦室、腦室旁、基底節(jié)、丘腦等深部結(jié)構(gòu)的AV M出血率是位于大腦半球淺表部位的1.5倍，其中以腦室和腦室旁的病灶最高［9］，因此AV M引發(fā)的出血更易導(dǎo)致腦室旁血腫和腦室積血。與中腦周圍非動(dòng)脈瘤性SAH也有不同，后者癥狀輕，DSA檢查多陰性，預(yù)后較好［10］不同，中腦周圍非動(dòng)脈瘤性SAH的顱內(nèi)并發(fā)癥少見(jiàn)，再出血、腦積水、腦血管痙攣、癲癇的發(fā)生率低［10］，多內(nèi)科保守治療。臨床上伴顱內(nèi)血腫的動(dòng)脈瘤性SAH需盡快與腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔鑒別，后者病因最常見(jiàn)為高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，常發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓史，頭顱CT多見(jiàn)殼核、尾狀核頭、丘腦、腦橋、小腦出血破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔。一旦疑為SAH，應(yīng)盡快行DSA或CTA檢查明確，并確定下一步治療。

隨著CTA、MRA、DSA等檢查方式的不斷發(fā)展，使其診斷的敏感性和準(zhǔn)確性大大提高，腦動(dòng)脈瘤的診斷手段多樣化，臨床醫(yī)生更有條件選擇適宜的檢測(cè)手段，達(dá)到最安全有效、最個(gè)體化診斷治療的目的。對(duì)早期頭部CT掃描主要表現(xiàn)為SAH合并顱內(nèi)血腫的病例要慎重考慮，對(duì)有明確的半球前間裂、縱裂、外側(cè)裂積血伴大量的額葉、顳葉出血的病例，應(yīng)首先考慮為動(dòng)脈瘤性SAH，多為大腦中動(dòng)脈瘤、大腦前交通動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。這些病例一般病情重，意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征明顯，要盡快行DSA檢查明確動(dòng)脈瘤部位、大小及性質(zhì)，對(duì)于病情重，不適宜DSA檢查患者可考慮CTA檢查，CTA在某些醫(yī)院被作為診斷動(dòng)脈瘤的首選方法。CTA因其快速、無(wú)創(chuàng)，在對(duì)有腦疝危險(xiǎn)的SAH急診患者的診斷中非常實(shí)用，在發(fā)現(xiàn)SAH幾分鐘內(nèi)即可使用CTA對(duì)動(dòng)脈瘤作出診斷［11－12］。SAH的主要治療措施是盡早明確病因，根治病灶，預(yù)防再出血［13］。只要病情允許，盡快外科手術(shù)治療，Heiskanen等［14］的一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，采用保守治療的患者病死率高達(dá)80%，而行血腫清除＋動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的病死率27%，Shi moda等［15］發(fā)現(xiàn)6 h內(nèi)接受手術(shù)的患者預(yù)后更好。我們認(rèn)為，及時(shí)外科手術(shù)治療至關(guān)重要，以免延誤病情、錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。

總之，動(dòng)脈瘤性SAH是全球范圍內(nèi)主要的醫(yī)療難題，尤其合并顱內(nèi)血腫病例，多病情重，治療效果仍不盡如人意。首診醫(yī)生要盡早完善相關(guān)檢查，明確診斷，慎重選擇治療策略，把握最佳治療時(shí)間。我們相信，隨著DSA、CTA等檢查設(shè)備及SAH治療手段的日益發(fā)展，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生進(jìn)一步探討和研究，SAH合并顱內(nèi)血腫患者的預(yù)后將不斷改善和提高。

［1］Van GJ，Rinkel GJ.Subarachnoid hemorr hage：diagnosis，causes and management［J］.Brain，2001，124：249－253.

［2］Linn FH，Rinkel GJ，Algra A，et al.Incidence of subarachnoid hemorr hage：role of region.year and rate of computed to mography：a meta－analysis［J］.Stroke，1996，27：625－629.

［3］Hope JK，Wilson JL，Tho mson FJ.Three－di mensional CT angiography in the detection and characterization of intracranial berry aneur ys m［J］.AJNR Am J Neur oradiol，1996，17：439－445.

［4］Niemann DB，Wills NF.Treat ment of intracerebral hemato mas caused by aneurys m r upture：Coil placement followed by clot evacuation［J］.J Neurosur g，2003，99（5）；843－847.

［5］Tokuda Y，Inagawa T，Kat oh Y，et al.Intracerebral he malollla in patients with r upture cerebral aneur ys m［J］.Sur g Neurol，1995，43：272－277.

［6］Nowak G，Sch wachen wald D，Sch wachen wald R，et al.Intracerebral hemato mas caused by aneur ys m nat ure.Exue－fienee with 67 cases［J］.Neurosur g Rev，1998，21（1）：5－9.

［7］Niemann DB，Wills AD，Maartens NF，et al.Treat ment of intracerebral hemato mas caused by aneur ys m capt ure：coil placement followed by clot evacuation［J］.J Neur osur g，2003，99：843－847.

［8］胡維銘，王維治 .神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生900問(wèn)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：647.

［9］史玉泉，周孝達(dá) .實(shí)用神經(jīng)病學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：916.

［10］智華，王紅斌，孫紅燕，等 .中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血8例臨床分析［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，22（2）：178－179.

［11］El Khaldi M，Pernter P，F(xiàn)erro F，et al.Detection of cerebral aneurysms in nontrau matic subarachnoid haemorrhage：role of multislice CT angiography in 130 consecutive patients［J］.Radiol Med，2007，112（1）：123－137.

［12］Tomandl BF，Kostner NC，Schempershofe M，et al.CT angiography of intracranial aneurysms：a focus on postprocessing［J］.Radiographics，2004，24（3）：637－655.

［13］欒琴 .自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血再出血臨床探討［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（1）：55－56.

［14］Heiskanen O，Poranen A，Kuurne T，et al.Acute surgery for intracerebral haematomas caused by ruptured of an intracranial arterial aneurysm.A prospective randomized study［J］.Acta Neurochir（Wien），1988，90（3／4）：81－83.

［15］Shi moda M，Oda S，Mamata Y，et al.Surgical indications in patients with an intracerebral hemorr hage due to ruptured middle cerebral artery aneurysm［J］.J Neurosurg，1997，87（2）：170－175.