穩(wěn)定型冠心病及合并糖尿病危險(xiǎn)因素的高血壓患者糖代謝異常篩查

萬(wàn)宏偉 肖曉紅 劉德平 曾學(xué)寨

糖代謝異常是最重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一，糖代謝異常患者心血管事件發(fā)生率顯著高于無(wú)糖代謝異常人群［1］。流行病學(xué)研究顯示，住院冠心病患者糖代謝異常的發(fā)生率高，僅靠檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診大部分的糖代謝異?；颊撸?-3］，同時(shí)研究顯示早期發(fā)現(xiàn)、系統(tǒng)干預(yù)糖代謝異?？梢詼p少新發(fā)糖尿病及糖代謝異常患者的心血管事件［4-5］。穩(wěn)定型冠心病和高血壓患者是心內(nèi)科門診最常見(jiàn)的疾病類型，本研究通過(guò)對(duì)心內(nèi)科門診中既往無(wú)糖代謝異常病史的穩(wěn)定型冠心病及合并糖尿病危險(xiǎn)因素的高血壓患者的糖代謝情況進(jìn)行調(diào)查，了解糖代謝異常發(fā)生率，探討門診冠心病及高血壓患者的血糖管理模式。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

衛(wèi)生部北京醫(yī)院心內(nèi)科門診就診患者，年齡≥18歲，并符合以下條件者入選:穩(wěn)定型冠心病;高血壓合并以下至少1種糖尿病危險(xiǎn)因素:(1)糖尿病家族史;(2)超重或肥胖［體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2］;(3)血脂異常;(4)既往生產(chǎn)過(guò)巨大兒(體質(zhì)量≥4 kg)或妊娠期糖尿病史;(5)年齡≥45歲。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有糖尿病病史(妊娠糖尿病病史除外);(2)正在口服降糖藥;(3)最近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作;(4)紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅲ或Ⅳ級(jí)的心力衰竭;(5)患有嚴(yán)重的肝臟疾病或腎功能損害［腎小球?yàn)V過(guò)濾(eGFR)＜ 15 ml·min－1·1.73 m－2］;(6)已妊娠;(7)研究者認(rèn)為不適合參與此項(xiàng)臨床試驗(yàn)者。

1.2 研究方法

所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的技術(shù)人員填寫統(tǒng)一格式的調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括:(1)一般情況;(2)冠心病及高血壓診斷情況;(3)危險(xiǎn)因素;(4)糖代謝狀況;(5)藥物應(yīng)用情況。對(duì)入選患者進(jìn)行毛細(xì)血管空腹或餐后隨機(jī)血糖篩查(拜耳血糖儀)，對(duì)空腹血糖≥6.1 mmol/L或隨機(jī)血糖≥7.8 mmol/L的患者再進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，測(cè)空腹和75 g 葡萄糖負(fù)荷后2 h靜脈血糖(FPG和2 hPG)。

1.3 糖代謝狀態(tài)分類

正常糖耐量(NGT，F(xiàn)PG＜6.1 mmol/L且2 hPG＜7.8 mmoL/L);糖調(diào)節(jié)受損(IGR)包括單純性FPG受損(I-IFG，6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmoL/L且2 hPG＜7.8 mmol/L)、單純性糖耐量受損(I-IGT，F(xiàn)PG＜6.1mmol/L且 7.8mmol/L≤2hPG＜11.1 mmol/L)和復(fù)合性糖耐量受損(IGT+IFG，6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L且7.8 mmol/L≤2 hPG＜11.1 mmol/L);糖尿病包括單純性空腹高血 糖(IFH，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L 且 2 hPG＜11.1 mmol/L)、單純性負(fù)荷后高血糖(IPH，F(xiàn)PG＜7.0 mmol/L且2 hPG≥11.1 mmol/L)、復(fù)合性高血糖(CH，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L且2 hPG≥11.1 mmol/L)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般狀況

2012年1～5月間共入選1425例患者進(jìn)行糖代謝異常調(diào)查，剔除數(shù)據(jù)不全的13例，共1412例進(jìn)入分析，其中男性575例(40.7%)，年齡(60.5±11.8)歲，女性 837例(59.3%)，年齡(61.1±9.4)歲，性別間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。45歲以上患者1138例(80.6%)。

穩(wěn)定型冠心病患者239例(單純冠心病患者119例，冠心病合并高血壓患者120例)，其中13例患者有心肌梗死病史，88例患者曾行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。高血壓患者1293例(單純高血壓患者1173例)，高血壓1級(jí)患者1078例，2級(jí) 182例，3級(jí)33例。吸煙患者78例(5.5%)，血脂異?；颊?32例(9.3%)，糖尿病家族史患者 169例(12.0%)。BMI平均(25.2 ±3.5)kg/m2，肥胖患者255例(18.1%)，超重患者635例(45.0%)。

藥物治療情況:利尿劑74例(5.2%)，鈣通道阻滯劑767例(54.3%)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑67例(4.7%)，血管緊張素受體拮抗劑 392例(27.8%)，β受體阻滯劑156例(11.0%)，調(diào)脂藥128例(9.1%)。

2.2 糖代謝異常情況

所有入選患者進(jìn)行毛細(xì)血管血糖篩查，其中939例患者進(jìn)行空腹血糖篩查，281例(29.9%)患者空腹血糖≥6.1 mmol/L并且 ＜7.0 mmol/L，105例(11.2%)患者空腹血糖≥7.0 mmol/L。473例患者進(jìn)行餐后隨機(jī)血糖篩查，其中123例(26.0%)患者隨機(jī)血糖≥7.8 mmol/L并且＜11.1 mmol/L，43例(9.1%)患者隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。入選患者共552例(39.1%)毛細(xì)血管空腹血糖≥6.1mmol/L或隨機(jī)血糖≥7.8 mmol/L，其中148例(10.5%)患者空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。

單純高血壓患者中有463例(39.5%)患者毛細(xì)血管空腹血糖≥6.1 mmol/L或隨機(jī)血糖≥7.8 mmol/L，單純冠心病患者中有 36例(30.3%)，高血壓合并冠心病患者中有 53例(44.2%)。三組患者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

298例毛細(xì)血管空腹血糖≥6.1 mmol/L或隨機(jī)血糖≥7.8 mmol/L的患者進(jìn)行了OGTT，其中NGT 66例(22.1%)，IGR 132 例(44.3%)，包括 I-IFG 16例、I-IGT 56例和 IGT+IFG 60例，其余100例(33.6%)患者新診斷為糖尿病，包括IFH 12例，IPH 47例和CH 41例。

3 討論

心血管疾病已成為導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的首位原因［6］，有效控制心血管疾病的致病因素，將延緩或阻止心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，減少心腦血管事件的發(fā)生，并有助于控制心血管疾病迅速蔓延的趨勢(shì)。

糖尿病是心血管疾病最重要的致病因素之一，研究顯示糖尿病患者罹患心血管疾病的危險(xiǎn)是無(wú)糖尿病者的2～4倍［7-8］。2001年更新的美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南Ⅲ(NCEP-ATPⅢ)指出糖尿病是冠心病的等危癥。當(dāng)冠心病患者并存糖代謝異常時(shí)，其不良心血管事件發(fā)生率進(jìn)一步增高［8］。

糖尿病是一種慢性疾病，高血糖對(duì)于心血管系統(tǒng)的危害是一個(gè)非常緩慢、進(jìn)行性累積的過(guò)程，即使在血糖水平還未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其血糖水平也與心血管事件呈正相關(guān)［9］。并且在空腹血糖與餐后血糖中，餐后血糖與心血管事件相關(guān)性更強(qiáng)［10］。糖尿病前期階段高血糖對(duì)于大血管的危害即已發(fā)生，隨著糖尿病的形成及其病程的逐漸延長(zhǎng)，這種損害將逐漸加重并可能進(jìn)入難以逆轉(zhuǎn)的階段。大慶研究證實(shí)，糖尿病前期積極干預(yù)可降低心血管死亡17%，并顯著減少醫(yī)療費(fèi)用［11］。STOP-NIDDM研究顯示，早期干預(yù)不僅顯著降低新發(fā)糖尿病，還有效改善IGT人群心血管預(yù)后［4-5］。因此，糖代謝異常的早期診斷和早期干預(yù)是非常重要的，有助于減少新發(fā)糖尿病和心血管事件。

流行病學(xué)研究顯示，冠心病患者或僅存心血管危險(xiǎn)因素的人群中高血糖的發(fā)生率顯著高于一般人群。歐洲心臟調(diào)查結(jié)果表明，因急診事件入院的患者中糖代謝異常的發(fā)生率高達(dá)7l%，穩(wěn)定型冠心病患者中也高達(dá)66%［3］。中國(guó)心臟調(diào)查顯示，住院的慢性穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死和急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者約80%存在不同程度的糖代謝異常［2］。本研究則顯示，心內(nèi)科門診既往無(wú)糖代謝異常病史的穩(wěn)定型冠心病及合并糖尿病危險(xiǎn)因素的高血壓患者經(jīng)血糖篩查顯示高達(dá)39.1%的患者毛細(xì)血管空腹血糖≥6.1 mmol/L或隨機(jī)血糖≥7.8 mmol/L，經(jīng)OGTT檢測(cè)33.6%的毛細(xì)血管血糖異常的患者被診斷為糖尿病，44.3%的毛細(xì)血管血糖異常的患者被診斷為IGR，僅22.1%的患者為NGT。這提醒我們要關(guān)注心內(nèi)科門診最常見(jiàn)的疾病類型穩(wěn)定型冠心病及合并糖尿病危險(xiǎn)因素的高血壓患者的糖代謝情況。

本研究顯示，門診既往無(wú)糖代謝異常病史的穩(wěn)定型冠心病及合并糖尿病危險(xiǎn)因素的高血壓患者的糖代謝異常發(fā)生率較高，應(yīng)對(duì)這一人群常規(guī)進(jìn)行糖代謝異常的篩查，毛細(xì)血管血糖篩查簡(jiǎn)便易行，對(duì)提示有糖代謝異常的患者進(jìn)行簡(jiǎn)易OGTT試驗(yàn)，有很好的經(jīng)濟(jì)效益比，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常患者。對(duì)合并糖代謝異常患者進(jìn)行早期干預(yù)、綜合干預(yù)，有助于減少心腦血管事件的發(fā)生。

［1］Haffner SM，Lehto S，Rnnemaa T，et al.Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction.N Engl J Med，1998，339:229-234

［2］Cross-sectional study on the prevalence of abnormal glucose metabolism in patients with coronary artery disease in China-China Heart Survery.Chin J Endocrinol Metab，2006，22:7-10.(in Chinese)中國(guó)心臟調(diào)查組中國(guó)住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國(guó)心臟調(diào)查.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22:7-10.

［3］Bartnik M，Rydén L，F(xiàn)errari R，et al.The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe:The Euro Heart Survey on diabetes and the heart.Eur Heart J，2004，25:1880-1890.

［4］The STOP-NIDDM Trial Research Group.Lancet，2002，359:2072-2077.

［5］Jean-Louis Chiasson，Robert G.Josse，Ramon Gomis，et al.Acarbose Treatment and the Risk of Cardiovascular Disease and Hypertension in Patients With Impaired Glucose Tolerance The STOP-NIDDM Trial.JAMA，2003，290:486-494

［6］Health Statistical Information Center of the Ministry of Health.Statistical Communique of the health development in 2008.［2009-07-09］ http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8208/200904/40250.htm (in Chinese)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2008年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).［2009-07-09］ http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8208/200904/40250.htm

［7］Kanaya AM，GradyD，Barrett-ConnorEL.Explainingsex differences in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes mellitus:a meta-analysis.Arch Intern Med，2002，162:1737-1745.

［8］Heinig RE.The patient with diabetes:Preventing cardiovascular complications.Clin Cardiol，2006，29(10 suppl):13-20.

［9］Coutinho M，Gerstein HC，Wang Y，et al.The relationship between glucose and incident cardiovascular events，a meta regression analysis of published data from 20 studies of 95783 individuals followed for 12.4 years.Diabetes Care，1999，22:233-240.

［10］The DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group.Glucose tolerance and cardiovascular mortality:comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria.Arch Intern Med，2001，161:397-405

［11］Li G，Zhang P，Wang J，Gregg EW，et al.The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study:a 20-year follow-up study.Lancet，2008，371:1783-1789.