晚期產(chǎn)后出血1例分析

路紅麗

山西省洪洞縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西洪洞 041600

晚期產(chǎn)后出血1例分析

路紅麗

山西省洪洞縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西洪洞 041600

晚期產(chǎn)后出血是產(chǎn)褥期嚴重疾病，診治不及時可導致產(chǎn)婦因失血過多，致嚴重貧困或失血性休克，因此對產(chǎn)褥期陰道出血病例要認真分析，仔細檢查，正確處理。本例患者病史特點為“3年前有剖宮產(chǎn)史”，此次因頭盆不稱行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后39 d內(nèi)多次陰道反復出血致休克，行剖腹探查見子宮下段切口處組織薄，有瘢痕，彈性差。

產(chǎn)后出血；子宮切口縫合

子宮復舊不良出血出現(xiàn)在產(chǎn)后兩周左右，無論陰道分娩、剖宮產(chǎn)均可發(fā)生。子宮切口感染可使局部組織水腫、壞死、脫落，切口裂開，血竇開放而發(fā)生大出血。如何預防晚期產(chǎn)后出血是重要的問題。筆者對1例晚期產(chǎn)后出血患者進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 病史分析

患者，女，28歲，G2P1，農(nóng)民，主訴宮內(nèi)孕40周，陣發(fā)性下腹憋脹1個多小時后入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，于3年前曾因頭盆不稱行剖宮手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復良好，此次妊娠經(jīng)過順利。入院時患者有不規(guī)律宮縮，無陰道流血流液，于第1產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，經(jīng)糾正無效后行剖宮產(chǎn)（子宮下段橫切口）術(shù)中子宮膀胱腹膜粘連，膀胱位置高，下推順利，術(shù)中見子宮下段形成欠佳，原手術(shù)切口處肌層薄，瘢痕質(zhì)硬，術(shù)中以枕前位娩出一足月男孩，體重3 900 g，評分為10分，子宮切口左側(cè)向下延裂約2.0 cm，子宮收縮尚可。術(shù)中給予連續(xù)縫合子宮肌層，褥式包埋子宮。查無出血滲血，術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療，術(shù)后第3天，患者體溫37.7℃～38.0℃，考慮術(shù)后吸收熱所致，未做處理。第4天體溫正常，36.5℃子宮收縮好，陰道惡露量少，色紅。術(shù)后第6天腹部切口拆線（可吸收線皮內(nèi)縫合）愈合良好出院。手術(shù)后20 d，無誘因出現(xiàn)陰道出血300 mL，訴出院后每日有少量出血，但少于月經(jīng)量，曾就診于私人診所給予注射止血劑后好轉(zhuǎn)。于術(shù)后28 d，陰道再次大量出血約500 mL就診于筆者所在醫(yī)院，查產(chǎn)婦呈貧血貌，血壓90/60 mm Hg，急查血HCG為60.0 g/L，婦查：腹軟腹部未捫及子宮底，陰道有多量出血及大量凝血塊，子宮約9.7 cm×5.2 cm×8.7 cm大小。B超示：肌層回聲實性，內(nèi)膜顯示回聲不清，但符合產(chǎn)后子宮特征，入院后給予抗炎、輸血及宮縮劑等治療，陰道出血量少，色淡紅，共住院8 d出院，出院時查血HCG為11.7 g/L。于出院后第3天突然陰道出血約400 mL，再次入住筆者所在科室查心率120次/min，血壓90/60 mm Hg，訴心慌、氣短、乏力、出冷汗，急查血HCG為6.0 g/L。立即給予輸血及對癥治療，并行B超檢查示：子宮約為7 cm×6 cm×5 cm大小，子宮下段肌壁間可見強回聲團，直徑約1.9 cm大小，其內(nèi)可見暗區(qū)直徑0.6 cm。故決定行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮約7 cm×6 cm大小，與周圍組織粘連。分離粘連后見子宮下段處組織呈灰褐色，質(zhì)脆，可見縫合之薇蕎線切口有一長約4 cm的裂口，其上可見膿性物，雙附件區(qū)（-），故術(shù)中向患者家屬詳細交待目前病情后，征得家屬同意后行子宮全切術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗感染輸血及對癥治療7 d后痊愈出院。

2 討論

2.1 子宮復舊不良

子宮復舊是在胎盤娩出后發(fā)生，子宮肌纖維的強力收縮導致子宮體突然縮小，血竇及時關(guān)閉，出血量減少，胎盤附著部的血栓一旦脫落，血竇開放導致大量出血，其邊緣的子宮內(nèi)膜開始向內(nèi)生長逐漸修復，修復過程延續(xù)整個產(chǎn)褥期。本資料患者因3年前因頭盆不稱行剖宮手術(shù)，手術(shù)中見子宮下段形成欠佳，原手術(shù)切口處組織薄，瘢痕質(zhì)硬，彈性差，胎盤附著部位修復受子宮肌平滑收復力差或子宮內(nèi)膜繼發(fā)性炎癥的影響較大。

2.2 胎盤胎膜殘留

該患者產(chǎn)后10 d左右，出血突然、兇猛，有時有組織排出。術(shù)后20 d起陰道突然反復多量出血，B超提示宮腔內(nèi)未見殘留組織，或形成胎盤息肉。陰道分娩時胎盤需手取或粘連時需手剝，胎盤檢查有毛糙面，雖經(jīng)刮宮因?qū)m腔面積大可能仍有殘留；娩出胎盤后牽拉娩出胎膜時可把少見的副胎盤留在宮腔內(nèi)；雙子宮或雙角子宮蛻膜組織長時間殘留在宮腔內(nèi)，首先影響子宮復舊，其次易并發(fā)炎癥；殘留的胎盤可機化形成胎盤息肉，當它壞死脫落時基底部血管破裂可引起大量出血[1]。

2.3 剖宮產(chǎn)子宮切口感染或裂開

試產(chǎn)失敗、產(chǎn)程過長、胎膜早破容易導致子宮切口感染[1]，該患者手術(shù)中發(fā)生切口裂傷，術(shù)后子宮復舊尚可，但陰道持續(xù)少量出血，自產(chǎn)后20～39 d內(nèi)，無誘因陰道流血3次，同時伴心慌、乏力、頭暈，第3次有休克，血紅蛋白降至60 g/L。部分產(chǎn)婦因營養(yǎng)欠佳或貧血原因在多次肛診或陰道檢查過程中也易產(chǎn)生子宮切口感染，也可因陰道內(nèi)致病菌在手術(shù)過程中被帶進宮腔導致感染，如手術(shù)中順取頭困難需助手陰道上推小兒頭部等操作。

2.4 切口部位選擇不當

剖宮產(chǎn)切口在子宮下段，此處特點為越下部位結(jié)締組織比例越高，越接近子宮體部肌纖維比例越高，切口若在下段和體部交界處，胎兒胎盤娩出后明顯看到切口上緣組織厚，下緣薄，縫合時不易對齊，由于創(chuàng)面接觸不緊密可致愈合不良[1]。如切口過低，組織大部分為結(jié)締組織，愈合能力差。合適的切口應在下段的上1/3處。一方面根據(jù)下段形成的程度，其次也就在適合胎頭的位置，選擇切口時務必想到切口愈合的問題。切口位置還包括切口是否在正中。妊娠子宮有右旋的傾向，切口常偏向左側(cè)傷及左側(cè)血管而影響切口的血運。此次術(shù)中證實子宮下段切口處組織薄，有瘢痕，術(shù)中切口有裂傷，術(shù)前B超子宮下段肌壁間有強回聲團，其內(nèi)可見暗區(qū)，子宮切口感染或裂開是出血的原因比較肯定，術(shù)中證實診斷無誤。

2.5 切口縫合不當?shù)脑?/p>

切口縫合不當?shù)某霈F(xiàn)有很多原因，如縫合針距及與切緣的距離不均勻，不整齊的切緣容易導致多次縫合，或者沒有單獨縫扎邊緣血管，導致出血。過稀過松、局部多次縫合不易有效壓迫血管，致使陰道出血量多和局部組織缺血壞死。嚴重時腹腔內(nèi)出血，需再次開腹縫合；切口的兩側(cè)緣縫合未越過頂端，以致血管回縮后形成血腫；縫合過緊過密暫時止血效果好，但由于組織缺血可造成壞死，以致裂開[1]。

2.6 子宮裂縫的處理

對子宮裂縫要十分重視，手術(shù)過程中不到萬不得已不輕易行上形切口，部分切口裂傷或緊急情況可作上形傷口：如麻醉時間不足，但需要及時分娩胎兒；切口過小或下段形成欠佳；切口由于胎頭深定取出困難而造成正中下裂或左、右角向下延裂時，作上形傷口。切口的縫合不完全或延裂或?qū)е碌淖訉m下段切口交界處血運，造成壞死，裂開，需作上行傷口。

2.7 HCG的測定

少見的出血原因有子宮黏膜下肌瘤、產(chǎn)后滋養(yǎng)細胞腫瘤，后者可通過HCG的測定鑒別。正常產(chǎn)后12 d的HCG值應降至正常值，如持續(xù)在高值或有上升，應作進一步檢查。該患者曾在第2次出血時進行HCG測定，在正常值范圍內(nèi)。

3 診斷處理經(jīng)驗

正確診斷出血原因首先應仔細、全面了解病史、孕期的并發(fā)癥以及分娩的詳細過程，及出血的時間、特點，最后結(jié)合實驗室檢查及輔助檢查，綜合上述資料進行分析找出可能的原因，做出處理方案。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血同樣可因炎癥影響子宮修復所致，胎盤殘留，雖罕見但也有發(fā)生。不過更應多注意切口的感染壞死，詳細了解手術(shù)經(jīng)過和出血的特點。該患者出血發(fā)生在產(chǎn)后2～3周，反復發(fā)生[2]，無腰腹痛等不適。B超所見：子宮切口向外突起，內(nèi)呈蟲咬狀不規(guī)則缺損，同時宮腔內(nèi)未見異常的光團，除外宮腔殘留[3]。二次剖宮產(chǎn)切口局部瘢痕組織無彈性，術(shù)中有延裂。產(chǎn)后20 d起多次陰道流血，伴有貧血所致的頭暈、無力外并無其他不適。B超在第3次入院時顯示典型改變，因而診斷肯定。

產(chǎn)后晚期出血的處理根據(jù)不同病因而定。因炎癥所致內(nèi)膜修復不良者，注意改善產(chǎn)婦全身營養(yǎng)狀態(tài)，炎癥保守治療，包括體位取半臥位，便于炎癥的局限和分泌物的引流。宮頸管細菌培養(yǎng)及藥敏試驗便于選擇合適有效的抗生素，但考慮到患者為孕婦，藥物的選擇面較窄，僅選用哌拉西林、他唑巴坦這類青霉素藥物，抗厭氧菌、抗革蘭陽性菌的抗生素孕期不宜使用，一定程度上影響了治療效果[4]。

剖宮產(chǎn)子宮切口感染，如發(fā)現(xiàn)較早且出血量少，首先采取保守治療，保證絕對臥床，對于發(fā)生切口局部組織壞死不嚴重的患者可在B超下行子宮切口局部抗生素治療，切口用藥物粘堵，宮縮劑及有效的抗生素要適當并適量使用，操作醫(yī)生必須經(jīng)驗豐富。經(jīng)過長時間的住院觀察，一般等待1次月經(jīng)來潮判定保守治療是否有效。若保守治療期間反復且多量出血，立即進行開腹術(shù)。若切口壞死感染局限，產(chǎn)婦有保留子宮的迫切愿望，可行局部切除縫合術(shù)。如果情況類似與本研究中的患者，即切口組織明顯壞死的裂開，且已是2次剖宮產(chǎn)術(shù)后，則應果斷行子宮次全切除術(shù)。對胎膜早破、產(chǎn)程長、檢查次數(shù)多、貧血的產(chǎn)婦，有必要在產(chǎn)后應用有效的抗生素預防感染和口服子宮收縮藥幫助子宮復舊。

切口的部位高低取決于子宮下段形成的好壞、先露的高低和子宮旋轉(zhuǎn)的程度，子宮切口部位在剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇是否合理，直接影響胎頭娩出是否順利和切口撕裂和出血的發(fā)生次數(shù)，也同時影響產(chǎn)婦切口愈合時間的快慢。因此在切開子宮前應檢查先露水平，觸摸兩側(cè)圓切韌帶是否對稱，選擇最佳的高低合適中間部位，子宮壁切開2 cm左右，切口不易過小，避免拉伸過程中造成撕裂，術(shù)者和助手分別向兩側(cè)緣等張撕開至夠大，約10～12 cm。子宮切口愈合的關(guān)鍵是縫合技巧?？p合時注意針距及與子宮切口緣的距離應合適，上下縫合應對合整齊，縫線的松緊度也應適中，最重要之處在于兩頂端縫合，必須越過頂端0.5～1.0 cm，以免血管回縮，局部形成血腫；但寬度應適當，如縫合過寬將較多組織擠在線結(jié)內(nèi)同樣影響血液供應，其次組織太多線結(jié)不緊也會造成出血或血腫形成。當胎盤附著在子宮前壁切口緣時，切緣的血液豐富，應將明顯的出血點結(jié)扎后再縫合子宮切緣。縫合時助手在拉緊腸線的同時將子宮上下切緣對齊或稍向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，即使有切緣的小血管出血可經(jīng)宮腔由陰道流出，宮縮好轉(zhuǎn)也可壓迫止血。若切緣向外翻，如有出血只能流入腹腔（腹膜返折不縫）或腹膜外（縫合反折腹膜）出血量多需二次開腹。

避免切口延裂，首先取決于切口大小，術(shù)前對胎兒大小應有充分估計；其次取決于娩頭手法、不同枕位、不同的屈伸程度，利用最小徑線娩出胎頭。如遇枕后位，緩緩上托胎頭同時讓其俯屈并轉(zhuǎn)成枕前位，然后再上翹胎頭；胎頭高浮時應吸凈羊水，助手在宮底加壓下推胎頭至切口固定處，術(shù)者才手入宮腔上抬胎頭；胎頭深定時應先將胎頭托起至切口處方能用械桿原理撬起胎頭，過早用力舉胎頭會撕破切口?？傊谑中g(shù)中一定仔細謹慎，切勿粗暴。術(shù)后仔細觀察，囑產(chǎn)婦如有陰道出血多于月經(jīng)量應及時就診。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：217-219.

[2] 段濤.婦產(chǎn)科住院醫(yī)師手冊[M].南京：江蘇科學技術(shù)出版社，2004：612-617.

[3] 范愛霞，崔文，韓曉麗.晚期產(chǎn)后出血3例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（16）：3990-3991.

[4] 張緒秀.晚期產(chǎn)后出血的臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（15）：21-22.

R714.46

C

2095-0616（2012）12-180-02

2012-04-09）