冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的影像學(xué)研究進(jìn)展

李 昕，劉建華，袁慶海

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放射線科，吉林 長(zhǎng)春 130041）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的影像學(xué)研究進(jìn)展

李 昕，劉建華，袁慶海＊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放射線科，吉林 長(zhǎng)春 130041）

＊通訊作者

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是猝死率非常高的一種疾病，在我國(guó)，冠心病發(fā)病率、事件率和死亡率已分別達(dá)到300／10萬(wàn)人、150／10萬(wàn)人和100／10萬(wàn)人；由于生活水平提高，“三高”患者迅速增加，估計(jì)目前潛在冠心病患者＞2億［1］；基于這些原因，早期診斷是迫切需要的。

現(xiàn)階段，隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，能夠準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床診斷的項(xiàng)目越來越多，比如冠脈造影（DSA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）、多排螺旋CT（MDCT）、磁共振成像（MRI）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、電子束計(jì)算機(jī)斷層成像（EBCT）等等。但是，在這些檢查項(xiàng)目中，前三者的應(yīng)用對(duì)臨床指導(dǎo)意義最大，臨床應(yīng)用最廣泛的檢查項(xiàng)目?，F(xiàn)就三者對(duì)冠脈狹窄及斑塊性質(zhì)的評(píng)估做一簡(jiǎn)要綜述。

1 DSA對(duì)冠脈狹窄及斑塊性質(zhì)的研究

DSA是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評(píng)價(jià)斑塊情況的有創(chuàng)檢測(cè)方法，自DSA誕生以來其地位從來沒有被撼動(dòng)過。在血管內(nèi)注射造影劑后，可以從不同角度觀察，直觀地判斷血管直徑的大小和斑塊的基本形態(tài)，操作方法相對(duì)成熟，判斷方式簡(jiǎn)單直觀，是評(píng)價(jià)血管狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但DSA并非十全十美，僅能對(duì)斑塊的形態(tài)、大小分型，其最大缺陷是不能顯示斑塊及管壁的改變，通過斑塊的形態(tài)特征只能確定部分易損斑塊的存在，不能詳細(xì)評(píng)估斑塊性質(zhì)。并且DSA需要股動(dòng)脈穿刺，風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)病人身體狀態(tài)要求高，檢查費(fèi)用比較昂貴。而且約有66%以上的DSA檢查其目的只在于排除冠心病，不需要進(jìn)一步的介入或外科治療［2］。因此，血管造影并非檢測(cè)冠脈斑塊的優(yōu)選方法。目前雖然隨著設(shè)備、導(dǎo)管、器材及造影技術(shù)的提高，使造影并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率明顯降低，但其畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)性的檢查，而且冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查出現(xiàn)假陰性的比例也較高，所以找到切實(shí)可行的無創(chuàng)檢查方法對(duì)合理利用醫(yī)療資源、減少患者負(fù)擔(dān)非常重要。

2 血管內(nèi)超聲對(duì)冠脈狹窄及斑塊性質(zhì)的研究

病理生理學(xué)發(fā)現(xiàn)，確定冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)比明確斑塊引起冠脈狹窄更具有臨床意義?，F(xiàn)在血管內(nèi)超聲（IVUS）已經(jīng)被認(rèn)為是診斷冠心病的新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。IVUS不僅可區(qū)分動(dòng)脈管壁三層結(jié)構(gòu)，而且能測(cè)量粥樣硬化斑塊的體積、判斷其成分及了解病變處血管壁重構(gòu)情況［3］。特別是冠脈斑塊性質(zhì)的判斷上要優(yōu)于DSA［4－6］，但冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲對(duì)冠狀動(dòng)脈的整體觀察并不理想，需與DSA結(jié)合才能全面評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈，只能和DSA檢查同時(shí)進(jìn)行，也屬于創(chuàng)傷性檢查，不能作為診斷冠狀動(dòng)脈病變的常規(guī)檢查手段，而且冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查費(fèi)用昂貴，難以在臨床上普及。但超聲導(dǎo)管造價(jià)較高使此技術(shù)的應(yīng)用受到了一定限制。

3 MDCT對(duì)冠脈粥樣硬化性心臟病的研究

3.1 MDCT對(duì)冠脈狹窄評(píng)估的準(zhǔn)確性

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由于最初4排CT掃描速度慢，以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照，檢測(cè)狹窄度≥50%的敏感度和特異度多數(shù)在50%－80%［7］，隨后出現(xiàn)的16層MDCT在檢測(cè)明顯狹窄時(shí)的敏感度和特異度明顯提高，多數(shù)在80%－90%［8］。而64排、雙源CT和極速CT的出現(xiàn)，機(jī)器掃描速度越來越快，掃描范圍越來越寬，時(shí)間及空間分辨率越來越高，顯著提高了MDCT在心血管病診斷中的準(zhǔn)確性并能很好的指導(dǎo)介入治療。Roberts［9］等對(duì)64排 MDCT診斷冠心病的準(zhǔn)確性進(jìn)行了研究，敏感性76%，特異性93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值82%，陰性預(yù)測(cè)值89%。結(jié)果中分析，高的陰性預(yù)測(cè)值能說明多層CT能有效地排除冠心病，避免不必要的有創(chuàng)性的選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查。肖錚［10］等在研究中回顧性分析了500例患者發(fā)現(xiàn)256層CT發(fā)現(xiàn)對(duì)中度狹窄敏感性為87.1%；其對(duì)無狹窄或輕度狹窄診斷特異性96%；256層螺旋CT診斷重度狹窄敏感性為93.7%，特異性為96.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.7%，陰性預(yù)測(cè)值為96.7%；上述結(jié)果顯示256層螺旋CT提升了冠狀動(dòng)脈疾病診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確率與冠狀動(dòng)脈造影有較高的一致性，能成為評(píng)價(jià)冠脈病變主要的無創(chuàng)篩選手段。

3.2 MDCT對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的分析

目前冠心病的診斷已經(jīng)著重于易損斑塊的檢出。MDCT在顯示管腔狹窄的同時(shí)，還能提供周圍組織和斑塊形態(tài)學(xué)的信息，在易損斑塊早期診斷上也優(yōu)勢(shì)明顯。邱建星等［11］以IVUS為參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)6名患者進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示64層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈≥50%狹窄的敏感性為100%，特異性為83.3%。64排MDCT作為無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，可以準(zhǔn)確診斷冠狀動(dòng)脈中重度狹窄。段會(huì)仙［12］等以IVUS為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估雙源對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)\斷的價(jià)值，結(jié)果與IVUS相比，21例患者的28支血管，雙源對(duì)所有部位狹窄程度＜50%、50%－75%、＞75%的病變的檢測(cè)的敏感性分別為79.2% （38／48）、89.5% （34／38）、100% （16／16）。雙源CT檢測(cè)非鈣化斑塊、鈣化斑塊的敏感性分別為91.9%（34／37）、92.3% （12／13），特異性分別為92.3% （12／13）、97.1% （34／35）。MDCT檢查的任務(wù)在于發(fā)現(xiàn)病變和評(píng)估冠狀動(dòng)脈的斑塊負(fù)荷。隨著新技術(shù)的發(fā)展，極速CT可以大幅度的提高掃描速度和影像質(zhì)量，初步研究表明［13］極速CT可以準(zhǔn)確的測(cè)定斑塊CT值，無創(chuàng)性對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，早期檢測(cè)不穩(wěn)定斑塊。

MDCT作為臨床懷疑冠心病患者的門診篩查和初步診斷手段，能夠較為準(zhǔn)確的判斷斑塊病變的構(gòu)成情況，對(duì)鈣化斑塊檢出率高，但是鈣化斑塊較大時(shí)，無法準(zhǔn)確測(cè)量管腔面積。對(duì)斑塊性質(zhì)的識(shí)別不如IVUS準(zhǔn)確，但是MDCT對(duì)斑塊成分的分析為無創(chuàng)性檢查，而且可以早期檢測(cè)不穩(wěn)定斑塊，減少導(dǎo)管造影操作中并發(fā)癥的發(fā)生，因此具有廣大的應(yīng)用前景。

綜上所述，MDCT具有快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)其對(duì)斑塊成分、性質(zhì)識(shí)別方面的優(yōu)勢(shì)，可應(yīng)用于高危人群的無創(chuàng)篩查。MDCT的技術(shù)仍在飛速發(fā)展，目前已經(jīng)推出了256排及320排MDCT，并且已經(jīng)投入臨床使用，它們的推出和應(yīng)用，將給MDCT無創(chuàng)性成像領(lǐng)域的應(yīng)用帶來劃時(shí)代的革命，相信對(duì)心血管疾病的MDCT研究一定會(huì)更廣泛地應(yīng)用于臨床?？傊?，在不久的將來，隨著 MDCT的快速發(fā)展，無創(chuàng)性的冠脈檢查更能為臨床的及時(shí)診斷和治療提供更準(zhǔn)確的判斷，其具有更廣闊的前景。

［1］劉 燁，等.無癥狀人群冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率的CT研究［D］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文，2010：11.

［2］郭加旺，楊紅霞.對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的再認(rèn)識(shí)［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2003，23（5）：270.

［3］Nissen SE.Application of intravascular ultrasound to characterizecoronary artery disease and assess the progression or regression ofatherosclerosis［J］.Am J Cardiol，2002，89（4）：24.

［4］丁士芳，張 運(yùn)，張 梅，等.應(yīng)用血管內(nèi)超聲技術(shù)識(shí)別冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14（5）：325.

［5］Anuja N，Barry D，Murat T，et al.Coronary plaque classification with intravascular ultrasound radiofrequency data analysis［J］.Cir-culation，2002，106（17）：2200.

［6］Jensen LO，Thayssen P，Pedersen KE，et al.Low variation and high reproducibility in plaque volume with intravascular ultrasound［J］.Int J Cardiol，2004，97（3）：463.

［7］Kuettner A，Kopp AF，Schroeder S，et al.Diagnostic accuracyof multidetector computed tomography coronary angiography inpatients with angiographically proven coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，2004；43（5）：831.

［8］Hoffmann U，Moselewski F，Cury RC，et al.Predictive value of 16-slice multidetector spiral computed tomography to detectsignificant obstructive coronary artery disease in patients athigh risk for coronary artery disease：patient-versus segment-based analysis［J］.Circulation，2004，110（17）：2638.

［9］Roberts WT，Bax JJ，Davies LC.Cardiac CT and CT coronary angiography teehnology and application［J］.Heart，2008，94（12）：781.

［10］肖 錚.256層螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的臨床應(yīng)用研究［D］.昆明醫(yī)學(xué)院碩士學(xué)位論文，2010：24.

［11］邱建星，王繼琛，等.64層螺旋CT評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變——與血管內(nèi)超聲的對(duì)照研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22（10）：1456.

［12］段會(huì)仙，曹晶茗，等.雙源與冠脈血管內(nèi)超聲對(duì)照評(píng)價(jià)冠脈斑塊［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，18（6）：313.

［13］張宏偉.飛利浦極速 CT（Brilliance iCT）［J］.中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2009，24（3）：133.

1007－4287（2012）01－0186－02

2010－11－19）