酒精依賴綜合征一例并文獻復習

于方

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

酒精依賴綜合征一例并文獻復習

于方

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

酒精依賴綜合征；文獻；病例報告

酒精依賴綜合征(alcohol dependence syndrome，ADS)是指由于長期酗酒引起各種精神癥狀或軀體功能紊亂。在美國，酒精濫用及酒精依賴影響了1 500～2 000萬成年人[1]，在我國，乙醇依賴和乙醇中毒性疾病患者也有逐年增多趨勢[2]，現(xiàn)將我院2012年3月收治的1例患者分析如下。

1 臨床資料

1.1 病史 患者，男性，年齡60歲，自述8歲時在家人誘導下即開始少量飲酒，20歲后開始大量飲酒，每日飲酒量約500 mL。2000年始飲酒量增至1 000～1 500 mL/d，飲食量逐漸減少，?？崭癸嬀啤Ｒ归g睡眠欠佳，常于夜間飲酒。2006年始逐漸出現(xiàn)近事遺忘，煩躁易怒，四肢震顫，步態(tài)不穩(wěn)，偶有摔倒在地。在當?shù)厝嗣襻t(yī)院診治，查頭顱CT示小腦萎縮，診斷為酒精依賴綜合征，住院給予戒酒治療(具體不詳)，出院后出現(xiàn)失眠、焦慮、震顫、幻視，飲酒后上述癥狀基本消失，患者遂自行復飲。2011年11月始出現(xiàn)雙下肢無力、麻木、疼痛，行動受限，飲酒后雙下肢無力加重，常不能站立及行走。發(fā)病以來，患者精神、飲食、睡眠較差，大小便正常，體質量近2年減輕15 kg。家族中其父有酗酒史，已病逝，死因不詳。

1.2 體格檢查 BP 130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，P 102次/min，神志清，精神不振，輪椅推入病房，全身多處皮膚暴露部位有鱗屑，部分色素沉著。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，心率102次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常心音及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢無畸形，四肢肌肉萎縮，雙下肢無水腫。?？茩z查：雙側上肢肌力5級，雙側下肢肌力4+，雙下肢肌張力減弱，突然站起困難，站立時兩腳分開很寬，行走不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚，指鼻試驗尚可，跟-膝-脛試驗不準確，閉目難立征(+)。雙下肢膝關節(jié)以下感覺減退，足部感覺消失，膝腱反射及踝反射均減弱。

1.3 輔助檢查 血糖、腎功能正常。尿常規(guī)：PRO(±)0.2 g/L，URO(+1)3.4 μmol/L，膽固醇5.95 mmol/L，谷丙轉氨酶46 U/L，谷草轉氨酶130 U/L，γ-谷胺酰胺轉肽酶133 U/L，肌酸激酶601 U/L，乳酸脫氫酶316 U/L。腹部B超：肝內回聲增強，符合慢性酒精性肝病改變。腹部CT：脂肪肝(重度)。心電圖：竇性心動過速，心率106次/min；完全性右束支傳導阻滯。心臟彩超：左室舒張功能減低。頭顱CT：腦萎縮，小腦萎縮。肌電圖檢查：右坐骨神經靶肌肉收縮時運動單位減少，右坐骨神經踝部以下傳導消失，右正中神經、尺神經傳導速度減慢，結論：周圍神經病變。

1.4 診斷標準 按《中國精神疾病分類與診斷標準》第3版中提出的診斷要點，診為酒精依賴綜合征。

1.5 治療與轉歸 予以大劑量B族維生素、胞二磷膽堿注射液等靜脈滴注，維生素B1、維生素B12肌注，美托洛爾、安定、卡馬西平等口服，要求患者逐漸減少酒量并配合增加營養(yǎng)和肢體功能鍛煉，20 d后患者精神、飲食、睡眠基本正常，每日飲酒控制在150～250 mL/d，心率下降至80次/min，肢體肌力較前恢復，肌張力接近正常，可自行站起及行走。復查尿常規(guī)、肝功、血脂及肌酸激酶等指標均正常。

2 討論

酒依賴綜合征的特點是有長期反復飲酒歷史并對酒有強烈的不可抑制的渴求的基礎上，若停飲或減少飲酒可出現(xiàn)各種精神癥狀或軀體功能紊亂，而再飲則可使癥狀迅速消失[3]。

乙醇(酒精)是一種能引起多種生物學效應的物質，它主要作用于腦的皮質-邊緣系統(tǒng)，并影響多種神經遞質：多巴胺(DA)、內啡肽、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺(NA)、γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸等[4]。DA、5-HT、NA系統(tǒng)、GABA通路和谷氨酸腦通路被認為與酒精依賴的形成有關。酒精成癮后停用酒精會出現(xiàn)酒精戒斷綜合征：易激惹、焦慮、煩躁不安、睡眠障礙等。

過度飲酒可導致軀體和心理多方面損害，內臟和神經系統(tǒng)受損明顯。神經系統(tǒng)是酒精損傷的主要靶器官之一。主要表現(xiàn)為兩個方面：一是營養(yǎng)代謝障礙。長期飲酒者，往往會產生胃腸道損害癥狀，表現(xiàn)攝食量小，營養(yǎng)吸收障礙，致大量B族維生素在胃腸道內丟失，同時酒精對維生素B1吸收有抑制作用，使維生素B1在肝內儲存量減少，以及其他營養(yǎng)素如維生素B6、維生素B12、葉酸和煙酸缺乏均可抑制維生素B1的吸收，導致體內維生素B1明顯低于正常人。缺乏維生素B1時焦磷酸硫胺素減少，酶活性下降，丙酮酸在體內蓄積，造成糖代謝障礙，使神經組織的主要能量來源減少，神經組織功能與結構異常。二是維生素B1缺乏時，磷酸戊糖代謝途徑障礙，影響磷脂類的合成，使中樞神經和周圍神經組織脫髓鞘和軸突變性樣改變。同時，酒精可使膽堿酯酶活性增強，干擾了神經組織的正常傳導功能，并在腦內通過一種神經類固醇的化學物質，影響腦內抑制性遞質GABA的作用，長期飲酒則最終出現(xiàn)產生慢性神經、精神癥狀，甚至是不可逆的神經系統(tǒng)損傷[5]。

慢性酒精中毒神經系統(tǒng)損害臨床主要表現(xiàn)在：①威涅克-柯薩可夫綜合征(Wernicke-Korsakoffs Syndrome)，威涅克腦病表現(xiàn)為精神癥狀(注意力和記憶力障礙、定向力障礙、淡漠、嗜睡、以致癡呆)、眼外肌麻痹和軀體性共濟失調。常同時發(fā)生柯薩可夫綜合征，以記憶障礙、學習不能、虛構、淡漠、定向不能為特征。早期可出現(xiàn)眼震。常有前庭功能異常，頭顱CT可有腦萎縮，小腦萎縮，腦電圖異常。②小腦皮質變性：以下肢及軀干小腦性共濟失調為主要癥狀，站立時兩腳分開很寬，行走不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚，向前走時尤為明顯，不能急轉彎，突然站起也很困難，跟-膝-脛試驗不準。上肢可無癥狀或僅有輕度動作笨拙。眼震及構音障礙無或輕。頭顱CT可見小腦萎縮。③多發(fā)性周圍神經病：其臨床表現(xiàn)為四肢末端對稱性感覺障礙，肌電圖可發(fā)現(xiàn)神經源性損害。④酒精中毒性肌?。号R床上分為急性型、慢性型、低鉀型。慢性型肌病多由長期酗酒所致，也可由急性型轉變而來，病初表現(xiàn)為彌散性肌無力，后出現(xiàn)具有特征性的近端肌無力，尤其以骨盆帶肌肉為主，常見肌萎縮，肌肉疼痛和觸痛，腱反射減弱或消失，少有痛性痙攣。低鉀型肌病在臨床上類似低鉀性周期性麻痹的表現(xiàn)。實驗室檢查可見血清磷酸肌酸激酶升高。⑤煙酸缺乏癥：表現(xiàn)為皮膚暴露部位粗糙，有鱗屑和裂紋、發(fā)紅、皮炎、色素沉著，同時伴有消化道，神經系統(tǒng)癥狀。其他尚可見橋腦中央腦髓鞘溶解癥、胼胝體變性、癲癇、酒精性癡呆等。

該患者神經系統(tǒng)受損主要表現(xiàn)為小腦皮質變性、多發(fā)性周圍神經病、煙酸缺乏癥。同時不能排除Wernicke腦病。EFNS發(fā)布的2010 Wernicke腦病診斷、治療、預防指南[6]中指出，酒精依賴者臨床診斷Wernicke腦病要求具備以下4條中的2條：①飲食缺陷；②眼征；③小腦功能障礙；④精神異?；蜉p度的記憶障礙。由于該患者長期不能正常進食，伴記憶力減退、軀體共濟失調等，雖然無眼震等眼征，仍可診斷Wernicke腦病。此外，該患者雖血清磷酸肌酸激酶升高近3倍，但無特征性的近端肌無力，復查后血清磷酸肌酸激酶接近正常，且肌電圖提示周圍神經病變，可排除酒精中毒性肌病。

對酒精依賴綜合征目前常用的治療方法[7]是常規(guī)大劑量B族維生素及維生素C、營養(yǎng)、支持治療，在此基礎上高劑量地西泮(地西泮負荷療法)或抗精神病藥等治療。地西泮負荷療法具有快速、安全的特點，但其不足之處是脫癮效果不持久，嚴重的戒斷反應易反復。目前有幾種藥物已經被證明在戒酒早期恢復中能夠減少病情反復，包括納曲酮、阿坎酸、托吡酯[8]。

該患者既往曾行戒酒并出現(xiàn)酒精戒斷綜合征，而后復飲。此次入院主要目的是改善雙下肢行走困難等運動系統(tǒng)癥狀，故給予逐漸減少酒量、營養(yǎng)、支持、對癥及康復鍛煉等治療，效果理想。在飲酒減量方面，主要是反復向患者進行健康教育并請家屬配合監(jiān)督。營養(yǎng)支持治療主要是補充大量維生素，尤其是B族維生素。在補充大劑量B族維生素后，患者飲食逐漸恢復正常，出院時體重增加4 kg。該患者入院后給予安定5 mg，1次/晚口服治療，主要是改善睡眠，糾正作息時間紊亂，同時也使患者夜間不能飲酒，繼而減少飲酒量。

需要注意的是，由于慢性乙醇中毒患者維生素B1胃腸吸收不良，故口服維生素B1作用不大，肌注維生素B1起效也慢。應選擇靜脈應用維生素B1，尤其是合并Wernicke腦病患者。特別應提出，當體內硫胺貯備不足時，如果補充大量碳水化合物液體，葡萄糖使丙酮酸脫氫酶反應減慢，維生素B1耗竭，可誘發(fā)典型急性Wernicke腦病發(fā)作，所以治療中嚴禁未補充維生素B1而先給葡萄糖[6]。

酗酒者對酒精除軀體依賴外，還有很強的精神依賴性或心理依賴性，證據(jù)表明很多患者在經過幾個月的有效治療后仍然會在一年內復飲[9]。要達到長期戒酒目的，最重要的是要了解病人酒類成癮的社會-環(huán)境-心理因素，因人制宜地采取措施，使病人樹立戒酒的信心和決心。老年酒精依賴綜合征患者的發(fā)病率與死亡率密切相關，醫(yī)務人員應詳細詢問患者飲酒習慣并與患者充分溝通，逐步樹立治療目標，最終達到節(jié)制飲酒或戒酒的目的[10]。

[1]Anton RF.Naltrexone for the Management of Alcohol Dependence[J].N Engl J Med，2008，359(7)：715-721.

[2]Zhou L，Conner KR，Phllips MR，et al.Epidemiology of alcohol abuse and dependence in rural chinese men[J].Alcohol Clin Exp Res，2009，33(10)：1770-1776.

[3]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2758-2760.

[4]Johnson BA，Rosenthal N，Capece JA，et al.Improvement of physical health and quality of life of alcohol-dependent individuals with topiramate treatment：US multisite randomized controlled trial[J].Arch Intern Med，2008，168(11)：1188-1199.

[5]趙珩，林光柱，于雪凡.慢性酒精中毒與腦損傷[J].中國老年學雜志，2005，25(12)：1453-1454.

[6]Galvin R，Brathen G，IvashynkaA，etal.EFNS guidelines for diagnosis，therapy and prevention of Wernicke en cephalopathy[J].Eur J Neurol，2010，17(12)：1408-1418.

[7]馮志穎.精神疾病診療常規(guī)[M].天津：天津科學技術出版社，2004：98.

[8]J ohnson BA，Rosenthal N，Capece JA，et al.Topiramate for treating alcohol dependence：a randomized controlled trial[J]. JAMA，2007，298(14)：1641-1651.

[9]Anton RF，O'Malley SS，Ciraulo DA，et al.Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence：the COMBINE study：a randomized controlled trial [J].JAMA，2006，295(17)：2003-2017.

[10]Blazer DG，Wu LT.The epidemiology of at-risk and binge drinking among middle-aged and elderly community adults：National Survey on Drug Use and Health[J].Am J Psychiatry，2009，166(10)：1162-1169.

1005-619X(2012)08-0751-03

2012-05-19)