急診對(duì)嘔血病人的診斷思路

呂振琪，劉 瑩，都基剛

（解放軍208醫(yī)院 急診科，吉林 長(zhǎng)春130062）

急診常見(jiàn)以嘔血為主訴的患者，病情多急、重；病因是消化道本身疾病、還是全身性疾病需鑒別，還需與咯血，或鼻腔、口腔、咽喉等部位出血相鑒別?；鶎俞t(yī)院無(wú)?？萍痹\，多不能行急診胃鏡檢查；且部分患者病情重，也不允許檢查，故診斷比較困難，容易誤診。其中老年人消化道潰瘍并上消化道出血誤診率達(dá)41．27%［1］?，F(xiàn)對(duì)2010年1月－2011年1月以口腔排血為主訴的58例臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組58例：男36例，女22例，年齡45－81（平均67．6）歲?？谇慌叛再|(zhì)：暗紅色15例、咖啡樣39例、鮮紅色4例。

1．2 輔助檢查 頭顱CT檢查36例，腦出血3例、腦梗塞6例。心電圖檢查49例，12例提示心肌缺血、1例心梗。胸部X光片9例，1例提示肺癌、2例提示支氣管擴(kuò)張癥。肺CT檢查4例，1例診斷支氣管擴(kuò)張癥，1例診斷肺癌。CDU1例，提示門(mén)脈及脾靜脈擴(kuò)張。

1．3 最后診斷 胃或十二指腸潰瘍19例、胃癌7例、急性出血性胃炎4例、門(mén)脈高壓癥3例、腦出血3例、腦梗塞9例、高血壓病2例、支氣管擴(kuò)張癥2例、后鼻孔出血1例、肺心癥呼吸衰竭1例、肺結(jié)核2例、肺癌2例、下壁心梗1例、右肝管結(jié)石1例、尿毒癥1例。

2 討論

2．1 判斷嘔血、咯血、還是假性嘔血 ①嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食道、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。嘔血前常伴有上腹部不適、惡心、嘔吐，嘔出血呈暗紅色或咖啡樣，混有食物殘?jiān)?，呈酸性。②咯血是喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血，?jīng)口腔咯出。咯血前常伴有喉部不適、胸悶、咳嗽，咯出血為鮮紅色，混有痰及泡沫，呈堿性。③假性嘔血是指鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出。出血也可反流到氣管再咯出。

2．2 不同疾病口腔排血各有特點(diǎn) ①門(mén)脈高壓癥所致食道或胃底曲張靜脈破裂嘔血常呈噴射狀，來(lái)勢(shì)兇猛，一次出血量可達(dá)500－1 000ml，常可引起休克。有時(shí)也可表現(xiàn)出嘔血量與血壓下降程度不相符，即嘔血量大，但血壓下降卻不明顯；可能是出血主要來(lái)自脾臟、未參加有效血液循環(huán)。本組一例門(mén)脈高壓癥患者，就診時(shí)嘔血約1 500ml，但卻未出現(xiàn)休克。②以嘔血為主的潰瘍、胃炎、胃癌患者，出血量一般不超過(guò)500ml。③膽道出血是膽管與其伴行血管間形成病理性瘺管引起，緩慢量少時(shí)無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)血便或便潛血陽(yáng)性，不易診斷。只有大量出血時(shí)才可能出現(xiàn)嘔血，甚至休克，可伴黃疸、上腹疼痛，即Quincke三聯(lián)征。出血可自行停止，出血后上述癥狀即可緩解。出血1周左右發(fā)作1次，反復(fù)出現(xiàn)，具有周期性。本組1例右肝管結(jié)石具有典型的Quincke三聯(lián)征。④支氣管擴(kuò)張癥具有慢性咳嗽、咳膿痰以及反復(fù)咯血的典型臨床癥狀，且有隨體位變化濃痰增多的現(xiàn)象，如起床或就寢后最多，可達(dá)100－400ml／日，咳痰通暢時(shí)患者自感輕松；若痰不能咳出，則感胸悶不適，全身癥狀即趨明顯。在急性感染時(shí)會(huì)有大量黃綠色膿痰，有時(shí)伴有異味，咯血的多少和病情發(fā)展程度并不完全一致。約50%的患者有胸膜炎性胸痛，提示周圍氣道擴(kuò)張或遠(yuǎn)端肺炎累及臟層胸膜。胸痛多為局限性針刺樣或銳痛，與呼吸、咳嗽或體位有密切關(guān)系，當(dāng)胸液增多，壁層與臟層胸膜分開(kāi)，胸痛則消失?？砂橛泻粑щy和喘息，另外可有如發(fā)熱（體溫＞38℃）、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等全身中毒癥狀。⑤假性嘔血或咯血可見(jiàn)相應(yīng)部位病變，本組1例后鼻孔出血可見(jiàn)鼻咽部多個(gè)活動(dòng)出血點(diǎn)，且血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流。

2．3 注意應(yīng)激性潰瘍出血 應(yīng)激性潰瘍是指在大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、敗血癥、腦血管疾病等情況下出現(xiàn)的胃、十二指腸黏膜的急性損傷，主要表現(xiàn)為胃及十二指腸黏膜的糜爛、潰瘍、出血［2］。本組3例腦出血、9例腦梗塞、2例高血壓病均以嘔血為主訴就診，1例肺心癥呼吸衰竭以呼吸困難、發(fā)紺及嘔咖啡樣物就診。其中1例腦出血與2例腦梗塞以上消化道出血收入院后查CT方明確診斷。本組1例下壁心梗無(wú)典型心前區(qū)疼痛，以排黑便、頭暈為主訴就診，診斷上消化道出血收入院，8小時(shí)后出血仍未控制，出現(xiàn)心悸、胸悶，查心電圖下壁心梗，這可能是因大量失血，在冠心病基礎(chǔ)上，心肌缺血突然加重而誘發(fā)急性心梗。

2．4 警惕以嘔血為首發(fā)癥狀的其它疾病 慢性腎功不全尿素分泌增加，由細(xì)菌分解成氨刺激粘膜引起胃、十二指腸淺表黏膜病變；也與胃腸道多肽類激素水平增高和代謝障礙引起粘膜屏障機(jī)制降低有關(guān)，可出現(xiàn)嘔血、黑便等，并發(fā)上消化道出血發(fā)病率約為33．8%［3］，本組1例尿毒癥患者以嘔咖啡樣胃內(nèi)容及黑便就診，以上消化道出血收入院，后經(jīng)化驗(yàn)才明確診斷。

2．5 縝密地詢問(wèn)病史及查體 各種疾病其病史各具特點(diǎn)。肝硬變并發(fā)門(mén)脈高壓癥者一般有慢性肝炎、黃疸、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒病史；體檢則發(fā)現(xiàn)黃疸、蜘蛛痣、肝掌、靜脈曲張、肝脾腫大等。消化性潰瘍呈長(zhǎng)期規(guī)律性上腹部疼痛，以空腹或夜間為重，應(yīng)用堿性藥物可能緩解；十二指腸球后潰瘍或胃小彎穿透性潰瘍侵蝕較大血管時(shí)常發(fā)生致命性大出血。胃癌可有消瘦、貧血、乏力，幽門(mén)處胃癌較大時(shí)可在上腹部捫及腫塊，質(zhì)地較硬、壓痛明顯。做過(guò)胃部分切除者，嘔血應(yīng)考慮吻合口潰瘍出血。急性糜爛性胃炎伴嘔血常有飲酒或服用NSAIDs類藥物、阿司匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、利血平等藥物史，本組有2例急性出血性胃炎由飲酒所致，另2例有長(zhǎng)期服用NSAIDs類藥物史。膽道出血多發(fā)生在嚴(yán)重的膽道感染、肝內(nèi)結(jié)石的基礎(chǔ)上。應(yīng)激性潰瘍多繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦血管意外等基礎(chǔ)上。引發(fā)咯血的病因包括呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液病、急性傳染病等。其中以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病最為常見(jiàn)。青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長(zhǎng)期大量吸煙史者要高度警惕支氣管肺癌。仔細(xì)地神經(jīng)系統(tǒng)體檢可以幫助神經(jīng)系統(tǒng)疾患的診斷，進(jìn)而可幫助明確因腦出血或腦梗等引起的應(yīng)激性潰瘍出血。另外，完整系統(tǒng)地搜集病史對(duì)診斷很有幫助、可以了解一些疾病與嘔血之間是否存在因果關(guān)系，本組1例尿毒癥患者以消化道出血收入院，關(guān)鍵問(wèn)題就在追問(wèn)病史不夠詳細(xì)，沒(méi)有了解到患者患有腎病史。

2．6 有選擇地做必要的輔助檢查 可以明確或排除某種疾病。CDU可迅速了解門(mén)脈及脾靜脈有無(wú)擴(kuò)張、有無(wú)門(mén)體分流存在、以及門(mén)脈血流方向，有助于判斷是否存在門(mén)靜脈高壓［4．5］。普通X線胸片對(duì)診斷支氣管擴(kuò)張常無(wú)明顯特征或僅有肺紋理增多增濃，疾病后期可顯示沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影，或呈蜂窩狀，甚至有液平面，為囊狀支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)。有時(shí)也可見(jiàn)肺葉或肺段不張。多層螺旋CT掃描對(duì)診斷支氣管擴(kuò)張很有幫助，可見(jiàn)柱狀型、囊狀型、或二者均存在的混和型改變等；診斷肺癌時(shí)可見(jiàn)到腫塊及支氣管阻塞等改變。必要的化驗(yàn)也可提供診斷依據(jù)，比如：門(mén)靜脈高壓癥時(shí)白細(xì)胞或血小板減少，甚至全血細(xì)胞減少。本組1例尿毒癥誤診為消化道出血，除詢問(wèn)病史不仔細(xì)外，如能化驗(yàn)?zāi)I功，也可避免誤診。

［1］沈 立，高 松，沈 伏．老年人消化性潰瘍并上消化道出血誤診26例分析［J］．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2003，3（9）：1376．

［2］陳主初，王樹(shù)人．病理生理學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：183．

［3］鄭干和．慢性腎衰并發(fā)上消化道出血24例分析［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18（1）：46．

［4］Von Herbay A，F(xiàn)rieling T，Haussinger D．Color Doppler sonographic evaluation of spontaneous portosystemic shunts and inversion of portal venous flow in patients with cirrhosis［J］．J Clin Ultrasound，2000，28（7）：332．

［5］孫國(guó)友，劉 穎，孫志華．應(yīng)用彩色多普勒診斷門(mén)脈高壓癥的臨床價(jià)值［J］．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2003，35（2）：155．